第116回医師国家試験 A37（2022年）
正答：c
問題
72歳の女性。血小板減少の精査を自宅近くの医療機関で行っていたが、精神症状が出現したため入院となった。感冒様症状で自宅近くの医療機関を受診したところ血小板5.6万と減少を認めた。翌日からつじつまの合わない言動が出現したため入院となった。意識レベルは JCS Ⅰ-2。体温37.9 ℃。脈拍76/分、整。血圧156/96 mmHg。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に軽度黄染を認める。胸骨右縁第2肋間を最強点とする Levine 2/6 の収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部の診察で異常を認めない。
尿所見：蛋白2＋、潜血3＋。血液所見：赤血球230万、Hb 6.1 g/dL、Ht 26 %、白血球9,700、血小板4.7万、PT-INR 1.1 （0.9〜1.1）、APTT 26.1 秒 （基準対照32.2）、FDP 9 μg/mL （基準10 以下）。
血液生化学所見：総ビリルビン2.4 mg/dL、直接ビリルビン0.5 mg/dL、AST 50 U/L、ALT 40 U/L、LD 1,150 U/L（基準120〜245）、尿素窒素70 mg/dL、クレアチニン2.5 mg/dL。末梢血塗抹 May-Giemsa 染色標本（別冊No. 10）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．抗菌薬投与
b．ヘパリン投与
c．血漿交換療法
d．血小板製剤輸血
e．トロンボポエチン受容体作動薬の投与
正答の理由
貧血、間接ビリルビン・LD上昇、破砕赤血球から微小血管障害性溶血性貧血を考えます。血小板減少に神経症状、腎機能障害、発熱が伴い、PT・APTTの延長やFDPの著増がないこともTTPを支持します。ADAMTS13活性・インヒビター検査用の採血を治療前に行い、結果を待たず血漿交換を開始します。免疫性TTPではステロイド等も組み合わせます。
画像の見方
三角形状や不規則な輪郭の赤血球断片を認め、破砕赤血球と判断します。貧血、LD高値、血小板減少を合わせ微小血管障害性溶血を考えます。
各選択肢の検討
a．細菌感染を治療するだけでこの病態は改善しません。
b．本例をDICと判断してヘパリンを主治療にする根拠はありません。
c．正しい。血漿交換でADAMTS13を補充し、自己抗体などを除去します。
d．TTPでは通常の予防的血小板輸血を避けます。生命を脅かす出血などの例外は専門的に判断します。
e．ITP等で用いる薬であり、急性TTPの標準初期治療ではありません。
覚えるポイント
血小板減少＋破砕赤血球ではTMAを考え、TTPが疑わしければ治療を遅らせない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。