第116回医師国家試験 A36（2022年）
正答：a
問題
63歳の男性。腹痛、腹部膨隆を主訴に来院した。2年前から臍部の膨隆がみられていたが、これまで臥位で自然消失していた。3時間前から臍部は膨隆したままであり、腹痛が増悪するため受診した。4年前からアルコール性肝硬変で入退院を繰り返している。腹部手術の既往はない。来院時、意識は清明。身長169 cm、体重68 kg。体温36.5 ℃。脈拍58/分、整。血圧178/94 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は膨隆、緊満し波動を認め、腸雑音は亢進している。臍部に膨隆がみられる。
血液所見：赤血球395万、Hb 12.0 g/dL、Ht 36 %、白血球5,800、血小板9.0万。
血液生化学所見：総蛋白5.1 g/dL、アルブミン2.1 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 62 U/L、ALT 54 U/L、LD 252 U/L（基準120〜245）、ALP 85 U/L（基準38〜113）、γ-GT 59 U/L （基準8〜50）、アミラーゼ90 U/L（基準37〜160）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン1.7 mg/dL、血糖195 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 107 mEq/L。CRP 0.2 mg/dL。腹部単純 CT（別冊No. 9）を別に示す。徒手整復を試みたが成功しなかった。
この患者に行う対応について適切なのはどれか。
a．緊急手術を行う。
b．下剤を投与する。
c．鎮痛薬を投与する。
d．徒手整復を繰り返す。
e．臍膨隆部の穿刺を行う。
正答の理由
腹水を伴う肝硬変が背景にあり、従来は自然還納していた臍部膨隆が急に還納しなくなり、腹痛が増悪しています。CTで臍部の腹壁欠損から腸管が脱出し、徒手整復にも成功していないため、嵌頓臍ヘルニアと判断します。腸管の絞扼・虚血へ進むおそれがあり、緊急手術で腸管の状態を評価しヘルニアを解除します。
画像の見方
腹水が多量にあり、臍部の腹壁から袋状に腸管が脱出しています。痛みと整復不能の経過を合わせ嵌頓を考えます。単純CTだけで腸管の生存性を断定しません。
各選択肢の検討
a．正しい。整復不能で症状が進行する嵌頓に対応します。
b．機械的閉塞が疑われ、下剤で解決しません。
c．鎮痛は必要に応じて併用しますが、原因治療を遅らせてはいけません。
d．無理な反復整復は腸損傷などの危険があります。
e．脱出腸管を損傷し得るため行いません。
覚えるポイント
腹水を伴う臍ヘルニアでも、急な痛み・還納不能は緊急対応の徴候。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。