第116回医師国家試験 A35（2022年）
正答：e
問題
52歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。6週間前に進行肺腺癌と診断され、3週間前に免疫チェックポイント阻害薬による初回治療を受けた。全身倦怠感が出現したため受診した。意識は清明であるが受け答えは緩慢である。体温36.8 ℃。脈拍108/分、整。血圧72/50 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 %（room air）。軽度腫大した甲状腺を触知する。
血液所見：赤血球320万、Hb 12.0 g/dL、Ht 38 %。
血液生化学所見：血糖104 mg/dL、TSH 0.1 μU/mL（基準0.2〜4.0）、ACTH 2.0 pg/mL（基準60 以下）、FT4 1.8 ng/dL（基準0.8〜2.2）、コルチゾール0.1 μg/dL （基準5.2〜12.6）であった。胸部エックス線写真で原発巣の縮小を認める。甲状腺超音波検査では軽度の甲状腺腫大以外は異常を認めない。
治療として適切なのはどれか。
a．赤血球輸血
b．インスリン投与
c．殺細胞性抗癌薬投与
d．甲状腺ホルモン投与
e．副腎皮質ステロイド投与
正答の理由
免疫チェックポイント阻害薬投与後に強い倦怠感、反応の緩慢化、血圧72/50 mmHgを認め、コルチゾールは0.1 μg/dLと著しく低値です。ACTHが適切に上昇しておらず、下垂体炎・ACTH分泌低下による中枢性副腎不全を考えます。副腎クリーゼを疑い、採血等で治療を遅らせずヒドロコルチゾンなどの副腎皮質ステロイドと補液を行います。
各選択肢の検討
a．Hb 12.0 g/dLはこのショックを説明する高度貧血ではありません。
b．血糖104 mg/dLで、インスリンを必要とする所見ではありません。
c．原発巣は縮小しており、まず致死的な内分泌有害事象に対応します。
d．FT4は基準範囲です。副腎不全がある場合、甲状腺ホルモンだけを先行すると悪化させる危険があります。
e．正しい。副腎クリーゼへの緊急補充を行います。
覚えるポイント
免疫チェックポイント阻害薬後の倦怠感では、血糖だけでなくACTH・コルチゾールを確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。