第116回医師国家試験 A27（2022年）
正答：b
問題
81歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。自宅近くの診療所でCOPDと診断され、気管支拡張薬による治療を受けていた。本日午前2時頃から呼吸困難が出現し、鼻カニューラで0.5 L/分の酸素を投与されながら午前8時に救急搬送された。意識は清明。体温38.3 °C。心拍数72/分、整。血圧128/64 mmHg。呼吸数16/分。聴診で両側呼吸音の減弱を認める。
血液所見:白血球9,800(好中球91 %、好酸球0%、単球5%、リンパ球4%)。CRP 4.0 mg/dL。
動脈血ガス分析(鼻カニューラ0.5 L/分酸素投与下):pH 7.33、PaCO2 58 Torr、PaO2 62 Torr、HCO3- 30 mEq/L。肺野条件の胸部CT(別冊No.7A)と喀痰Gram染色標本(別冊No.7B)とを別に示す。
まず行うべきなのはどれか。
a．原因菌のワクチンを接種する。
b．非侵襲的陽圧換気を開始する。
c．鼻カニューラの酸素流量を増やす。
d．呼吸リハビリテーションを開始する。
e．アミノグリコシド系抗菌薬を投与する。
正答の理由
COPD患者でpH7.33、PaCO2 58 Torrと呼吸性アシドーシスを伴い、肺炎を契機とした急性増悪が考えられます。意識は保たれており、気道防御や喀痰排出などの適応・禁忌を評価して非侵襲的陽圧換気〈NIV〉を開始します。抗菌薬・気管支拡張薬などの治療も並行します。
画像の見方
CTで両側下葉優位の浸潤影と気管支透亮像を認めます。喀痰には好中球と対をなす紫色の球菌がみられ、肺炎球菌を疑うGram陽性双球菌の像です。
各選択肢の検討
a．ワクチンは予防手段で、現在の呼吸不全を改善する処置ではありません。
b．正しい。急性または急性増悪した高CO2性アシドーシスに対する治療です。
c．PaO2だけを上げる目的で酸素流量を増やすのではなく、通常SpO2 88〜92 %を目安に調節し換気を支えます。
d．安定期・回復期には有用ですが、まず呼吸不全を治療します。
e．画像・Gram染色から肺炎球菌を疑います。アミノグリコシド系をこの肺炎の初期単剤として選びません。
覚えるポイント
高CO2だけでなくpHと呼吸状態を読み、NIVで改善しない場合は挿管への移行を遅らせない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。