第116回医師国家試験 A23（2022年）
正答：e
問題
38歳の男性。1週間前から皮下出血が出現したため自宅近くの診療所を受診したところ、白血球減少と血小板減少を指摘され精査のため紹介受診した。体温36.6 °C。脈拍92/分、整。血圧118/76 mmHg。眼瞼結膜は貧血様で眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下肢に紫斑を認める。
血液所見:赤血球381万、Hb 12.6 g/dL、Ht 36 %、白血球2,400(芽球9%、前骨髄球60 %、分葉核好中球12 %、リンパ球19 %)、血小板1.6万。
血液生化学所見:総蛋白7.7 g/dL、アルブミン4.8 g/dL、総ビリルビン1.1 mg/dL、直接ビリルビン0.1 mg/dL、AST 29 U/L、ALT 30 U/L、LD 365 U/L(基準120〜245)、ALP 110 U/L(基準38〜113)、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、尿酸9.3 mg/dL、Na 143 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 107 mEq/L、Ca 9.3 mg/dL。CRP 0.3 mg/dL。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本写真(別冊No.5)を別に示す。
この患者に投与すべき薬剤はどれか。
a．イマチニブ
b．ゲフィチニブ
c．シクロスポリン
d．ブレオマイシン
e．全トランス型レチノイン酸
正答の理由
紫斑、著しい血小板減少と異常前骨髄球の増加から急性前骨髄球性白血病〈APL〉を疑います。凝固障害による早期出血死の危険があり、疑った時点で全トランス型レチノイン酸〈ATRA〉を速やかに開始し、遺伝学的確認と凝固管理を並行します。
画像の見方
骨髄塗抹に、細胞質の顆粒が目立つ異常な前骨髄球様細胞を多数認めます。APLを疑う像ですが、最終的な病型はPML::RARAなどの検査で確認します。
各選択肢の検討
a．主にBCR::ABL1陽性疾患などに用いるチロシンキナーゼ阻害薬です。
b．EGFR変異陽性肺癌などに用いる薬です。
c．再生不良性貧血などで用いますが、APLの初期分化誘導療法ではありません。
d．APLの選択薬ではありません。
e．正しい。PML::RARAに関連する分化障害を改善する治療です。亜ヒ酸等との組合せはリスク・病状に応じて決定します。
覚えるポイント
APLは遺伝子検査の確定を待たずATRA開始を検討し、DIC・出血を管理する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。