第116回医師国家試験 A19（2022年）
正答：d
問題
62歳の女性。息切れと全身倦怠感を主訴に来院した。7日前に発作性心房細動に対してカテーテルアブレーションが施行されており、3日前に退院していた。退院翌日に息切れと全身倦怠感が出現し、症状が徐々に増悪するため受診した。意識は清明。体温36.2 °C。脈拍112/分、整。血圧88/72 mmHg。血圧は吸気時に収縮期血圧が18 mmHg低下する。呼吸数18/分。SpO2 95 %(room air)。呼吸音に異常を認めない。心音は微弱だが雑音は聴取しない。頸静脈は怒張している。
血液所見:赤血球462万、Hb 13.2 g/dL、Ht 39 %、白血球9,700、血小板39万。
血液生化学所見:尿素窒素44 mg/dL、クレアチニン1.7 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 110 mEq/L。
最も考えられる病態はどれか。
a．後腹膜血腫
b．心室中隔穿孔
c．肺血栓塞栓症
d．心タンポナーデ
e．完全房室ブロック
正答の理由
アブレーション後に進行する呼吸困難と、低血圧・頸静脈怒張・微弱な心音から心タンポナーデを疑います。吸気時の収縮期血圧18 mmHg低下は奇脈で、心膜液による拡張障害を支持します。心エコーで速やかに確認し、循環不全には緊急ドレナージを検討します。
各選択肢の検討
a．低血圧は生じ得ますが、頸静脈怒張・奇脈・微弱心音を一貫して説明しません。
b．心室中隔穿孔では通常新たな収縮期雑音などが問題となります。
c．呼吸困難と低血圧はあり得ますが、処置歴と奇脈・心音減弱からタンポナーデを優先します。
d．正しい。心膜内圧の上昇が心室充満を妨げる閉塞性ショックです。
e．通常は徐脈を来し、脈拍112/分や他の所見を説明しません。
覚えるポイント
処置後に時間が経っていても心膜出血・心タンポナーデを見逃さない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。