第115回医師国家試験 F68（2021年）
正答：d
問題
次の文を読み、66〜68の問いに答えよ。
68歳の男性。歩行時の息苦しさとわずかな喀痰を主訴に来院した。
現病歴：1週前から歩行時の息苦しさとわずかな喀痰を自覚していた。
既往歴：30歳時に虫垂炎のため虫垂切除術を受けた。65歳時にHIV感染症と診断されたが治療を受けずに通院を中断していた。同時期から不眠となり、ベンゾジアゼピン系薬を時折内服している。
生活歴：会社員としてアメリカやヨーロッパで勤務した後に帰国、その後相談役として週2回程度出社している。喫煙は15本/日を20歳から40歳の20年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父が高血圧症。
現症：意識は清明。身長172 cm、体重58 kg。体温37.5 ℃。脈拍120/分、整。血圧120/40 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 90 %（room air）。頸部リンパ節に腫大を認めない。心音に異常を認めない。両側背部でfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部の手術痕以外に異常を認めない。背部に叩打痛を認めない。皮膚に異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球300万、Hb 9.2 g/dL、Ht 30 %、白血球4,800（桿状核好中球17 %、分葉核好中球67 %、好酸球8 %、好塩基球0 %、リンパ球8 %）、CD4陽性細胞数126/mm³（基準800〜1,200）、血小板25万。
血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 18 U/L、LD 250 U/L（基準120〜245）、ALP 120 U/L（基準115〜359）、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 97 mEq/L。
免疫血清学所見：CRP 3.2 mg/dL、HBc抗体陰性、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性、HIV抗原・抗体陽性。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.43、PaCO2 35 Torr、PaO2 58 Torr、HCO3− 24 mEq/L。
胸部造影CT（別冊No.13）を別に示す。
HIV感染症の治療を開始することとなり、薬剤耐性検査を実施したところ陰性であった。
初回治療として適切なのはどれか。
a．プロテアーゼ阻害薬1剤
b．核酸系逆転写酵素阻害薬2種類の併用
c．核酸系逆転写酵素阻害薬3種類の併用
d．インテグラーゼ阻害薬1種類と核酸系逆転写酵素阻害薬2種類の併用
e．ノイラミニダーゼ阻害薬1種類と核酸系逆転写酵素阻害薬2種類の併用
正答の理由
初回ARTでは、インテグラーゼ阻害薬1種類と核酸系逆転写酵素阻害薬2種類を組み合わせるdが適切です。異なる作用点の薬剤を組み合わせ、十分なウイルス抑制と耐性出現の抑制を図ります。現在は条件を満たす患者にインテグラーゼ阻害薬と核酸系逆転写酵素阻害薬の2剤療法を選ぶこともありますが、本問のbは核酸系2剤だけであり別の構成です。日和見感染症が疑われるため、その治療とART開始時期・相互作用も併せて検討します。
画像の見方
両肺に広くすりガラス陰影と網状影を認めます。未治療HIV・CD4低下と合わせニューモシスチス肺炎を疑いますが、画像だけで確定せず、結核や他の感染症の合併も評価します。
各選択肢の検討
a．初回治療をプロテアーゼ阻害薬1剤だけで行うことは推奨されません。
b．核酸系2剤のみでは、適切な初回ARTの組合せとなりません。
c．同じ薬効群3種類だけを組み合わせる初回治療は適切ではありません。
d．正しい。インテグラーゼ阻害薬＋核酸系2剤は標準的な初回治療の構成です。
e．ノイラミニダーゼ阻害薬は主にインフルエンザに用い、HIV治療薬ではありません。
覚えるポイント
ARTは異なる作用点を組み合わせる。核酸系2剤のみの併用と現行の2剤ARTは別。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。