第115回医師国家試験 F67（2021年）
正答：c
問題
次の文を読み、66〜68の問いに答えよ。
68歳の男性。歩行時の息苦しさとわずかな喀痰を主訴に来院した。
現病歴：1週前から歩行時の息苦しさとわずかな喀痰を自覚していた。
既往歴：30歳時に虫垂炎のため虫垂切除術を受けた。65歳時にHIV感染症と診断されたが治療を受けずに通院を中断していた。同時期から不眠となり、ベンゾジアゼピン系薬を時折内服している。
生活歴：会社員としてアメリカやヨーロッパで勤務した後に帰国、その後相談役として週2回程度出社している。喫煙は15本/日を20歳から40歳の20年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父が高血圧症。
現症：意識は清明。身長172 cm、体重58 kg。体温37.5 ℃。脈拍120/分、整。血圧120/40 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 90 %（room air）。頸部リンパ節に腫大を認めない。心音に異常を認めない。両側背部でfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部の手術痕以外に異常を認めない。背部に叩打痛を認めない。皮膚に異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球300万、Hb 9.2 g/dL、Ht 30 %、白血球4,800（桿状核好中球17 %、分葉核好中球67 %、好酸球8 %、好塩基球0 %、リンパ球8 %）、CD4陽性細胞数126/mm³（基準800〜1,200）、血小板25万。
血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 18 U/L、LD 250 U/L（基準120〜245）、ALP 120 U/L（基準115〜359）、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 97 mEq/L。
免疫血清学所見：CRP 3.2 mg/dL、HBc抗体陰性、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性、HIV抗原・抗体陽性。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.43、PaCO2 35 Torr、PaO2 58 Torr、HCO3− 24 mEq/L。
胸部造影CT（別冊No.13）を別に示す。
患者にサージカルマスクを着用してもらい、医療スタッフもN95マスクを着用した上で陰圧個室において診療している。
これらの感染予防策を解除するために最も有用な検査はどれか。
a．喀痰Gram染色
b．喀痰Grocott染色
c．喀痰Ziehl-Neelsen染色
d．血中β-D-グルカン測定
e．血中結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定
正答の理由
HIV感染者の肺病変では肺結核も鑑別し、感染性肺結核を否定できるまでは空気感染予防策を行います。選択肢では、喀痰中の抗酸菌を調べるZiehl-Neelsen染色が解除判断に最も有用です。ただし塗抹1回陰性だけで解除せず、複数の良質な喀痰検体、核酸増幅検査、臨床所見・代替診断や治療反応を合わせて判断します。抗酸菌陽性だけでも結核菌と非結核性抗酸菌の区別はつきません。
画像の見方
両肺に広くすりガラス陰影と網状影を認めます。未治療HIV・CD4低下と合わせニューモシスチス肺炎を疑いますが、画像だけで確定せず、結核や他の感染症の合併も評価します。
各選択肢の検討
a．一般細菌の評価に用いますが、感染性結核を評価する抗酸菌染色ではありません。
b．真菌やニューモシスチスの評価に用いますが、肺結核の感染性評価を代替しません。
c．正しい。抗酸菌の喀痰塗抹検査です。複数検体と臨床状況を合わせて解除を判断します。
d．真菌感染症の補助検査で、結核の感染性を評価しません。
e．IGRAは結核菌感染の補助診断で、活動性・感染性の判断には使えません。免疫不全では陰性でも結核を否定できません。
覚えるポイント
結核の隔離解除は喀痰抗酸菌検査と臨床判断。IGRAや塗抹1回陰性だけで決めない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。