第115回医師国家試験 F63（2021年）
正答：d
問題
次の文を読み、63〜65の問いに答えよ。
83歳の男性。食欲が低下し元気がないため妻とともに来院した。
現病歴：約5年前から物忘れが目立ち、Alzheimer型認知症と診断されていた。1年前から記憶の低下がさらに進行し、5分前のことも忘れていることが多かった。同居する妻によると、2週前に38 ℃の発熱があったが市販の総合感冒薬を内服して解熱したという。その頃から家でうとうとしながら座っていることが増え、食事量も半分くらいに減った。1週前、通い慣れている施設から家へ帰る道が初めて分からなくなった。昨日トイレ動作にも介助を要するようになったため、他院において緊急で頭部単純CTを行ったが、異常はなかった。本人は特に苦痛を訴えないが、妻によると3日前から喀痰がみられるという。
既往歴：糖尿病でDPP-4阻害薬を服用中である。
生活歴：喫煙は20本/日を40年間。飲酒は機会飲酒。妻と2人暮らし。
家族歴：父母とも老衰で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅠ-2。身長165 cm、体重60 kg。体温37.0 ℃。脈拍96/分、整。血圧106/60 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 94 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。右下背部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。瞳孔と眼球運動とに異常を認めない。腱反射は正常で運動麻痺、感覚障害および運動失調を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、沈渣に赤血球、白血球を認めない。血液所見：赤血球370万、Hb 12.0 g/dL、Ht 36 %、白血球11,300（好中球79 %、好酸球1 %、好塩基球0 %、単球6 %、リンパ球13 %）、血小板26万。
血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、AST 22 U/L、ALT 11 U/L、ALP 217 U/L（基準115〜359）、γ-GT 29 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ94 U/L（基準37〜160）、尿素窒素29 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、血糖140 mg/dL、HbA1c 6.8 %（基準4.6〜6.2）、Na 136 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 96 mEq/L、Ca 8.2 mg/dL。CRP 20 mg/dL。
次に行うべき検査はどれか。
a．頭部MRI
b．腰椎穿刺
c．腹部造影CT
d．胸部エックス線撮影
e．上部消化管内視鏡検査
正答の理由
慢性的な認知症だけでは、発熱後の亜急性の傾眠・食欲低下・ADL悪化を説明しきれません。喀痰、右下背部のcoarse crackles、白血球増加とCRP 20 mg/dLから肺炎を強く疑い、胸部エックス線で肺浸潤影を確認します。高齢者の感染症では高熱や典型的訴えが目立たず、せん妄や生活機能低下が前景に出ることがあります。
各選択肢の検討
a．局所神経徴候がなく、頭部CTも異常なしで、まず呼吸器感染の評価を優先します。
b．髄膜炎等を強く疑う所見がなく、胸部所見に対応する検査を先に行います。
c．腹部症状や腹部診察所見に乏しく、優先度は低い検査です。
d．正しい。喀痰・肺雑音と炎症反応から肺炎を疑い確認します。
e．消化管出血や通過障害を示す所見がなく、今回の主要な異常に対応しません。
覚えるポイント
認知症患者の急なADL・意識悪化は、感染症や脱水等の身体疾患も探す。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。