第115回医師国家試験 F61（2021年）
正答：b・d・e
問題
次の文を読み、60〜62の問いに答えよ。
22歳の男性。墜落外傷のため救急車で搬入された。
現病歴：地面から約6 mの高所での作業中、誤って下肢から地面に墜落した。強い腰痛と左下肢の痛みを訴える。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：工事現場作業員。
家族歴：祖父が糖尿病。
現症：意識レベルJCSⅠ-3。身長170 cm、体重60 kg。体温35.6 ℃。心拍数128/分、整。血圧88/60 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。毛細血管再充満時間は3秒と延長している。瞳孔径は右4 mm、左4 mm、対光反射は正常。顔面に挫創がみられる。口腔からの出血はない。頸静脈の怒張はない。胸部は左前胸部に圧痛がみられる。両側呼吸音は正常で左右差を認めない。皮下気腫はない。左下肢は外旋位で痛みのため動かそうとしないが、知覚異常は認めない。左下腿の創部から持続出血がみられ、土が多量に付着している。左足趾の動きに異常を認めない。離握手や開眼、閉眼の指示に応じる。皮膚には冷汗と湿潤がみられる。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球360万、Hb 10.8 g/dL、Ht 32 %、白血球12,600、血小板30万、PT-INR 1.4（基準0.9〜1.1）、APTT 41.0秒（基準対照32.2秒）、血漿フィブリノゲン168 mg/dL（基準200〜400）。
血液生化学所見：総蛋白5.0 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 60 U/L、ALT 22 U/L、CK 130 U/L（基準30〜140）、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖124 mg/dL、Na 133 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 104 mEq/L。12誘導心電図：正常。
画像所見：迅速簡易超音波検査〈FAST〉で心囊腔、胸腔および腹腔内の液体貯留はみられない。胸部エックス線写真で左4-7肋骨骨折と左肺野の透過性低下がみられる。骨盤エックス線写真で左第5腰椎横突起骨折、左腸骨骨折、左恥坐骨骨折および左仙腸関節の離開がみられる。下腿エックス線写真で左脛骨骨幹部骨折がみられる。
対応として適切なのはどれか。3つ選べ。
a．試験開腹術
b．輸血の準備
c．下腿の筋膜切開
d．骨盤骨折に対する創外固定
e．破傷風トキソイドの筋肉内投与
正答の理由
頻脈・低血圧・末梢循環不良から出血性ショックを考え、外出血を制御しながら輸血を準備します。仙腸関節離開を伴う不安定な骨盤輪損傷には創外固定などの骨盤安定化が必要です。FAST陰性でも後腹膜出血は否定できません。土壌で汚染された下腿の開放創に対しては創処置と破傷風予防を行います。実際のワクチン追加・免疫グロブリン併用は接種歴と創の状態で判断します。
各選択肢の検討
a．腹腔内出血や腹腔内臓器損傷を示す根拠に乏しく、骨盤損傷を無視して試験開腹するのは適切ではありません。FAST陰性だけで腹部損傷を完全に否定するという意味ではありません。
b．正しい。持続する出血とショックがあり、血液製剤による蘇生に備えます。
c．筋区画内圧上昇を疑う所見が示されず、現時点で予防的筋膜切開を選ぶ根拠がありません。経時的に末梢循環・知覚・運動を観察します。
d．正しい。不安定な骨盤輪を安定化し、出血制御を図ります。初期の骨盤バインダーや、必要に応じた塞栓術・パッキングも含め総合的に対応します。
e．正しい。土壌汚染創は破傷風リスクがあります。接種歴を確認し、不明・未完了なら免疫グロブリン併用も検討します。
覚えるポイント
外傷性ショックは止血と輸血、骨盤輪安定化。土壌汚染創は破傷風予防。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。