第115回医師国家試験 F49（2021年）
正答：b
問題
32歳の女性。多発関節痛を主訴に受診した。半年前に両側手指、手関節および膝関節痛を自覚し、自宅近くの医療機関で関節リウマチと診断され、メトトレキサートの投与を受けた。効果が不十分のためメトトレキサートを漸増されたが、多発関節痛は持続した。最近になり仕事にも支障をきたすようになったため、専門の医療機関を受診するよう勧められ受診した。
体温36.8 ℃、脈拍76/分、整。血圧128/82 mmHg。両側手関節、両側示指、中指の中手指節関節および両側膝関節に腫脹と圧痛を認める。皮疹は認めない。
血液所見：赤血球428万、Hb 12.7 g/dL、Ht 38 %、白血球7,900、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、IgG 1,230 mg/dL（基準960〜1,960）、AST 25 U/L、ALT 28 U/L、LD 225 U/L（基準120〜245）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 5.2 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉132 IU/mL（基準20未満）、抗CCP抗体112 U/mL（基準4.5未満）、抗核抗体陰性。
治療方針として最も適切なのはどれか。
a．コルヒチンを投与する。
b．生物学的製剤を投与する。
c．ステロイドパルス療法を行う。
d．免疫グロブリン製剤を投与する。
e．半年間現在の治療で様子をみるよう勧める。
正答の理由
メトトレキサートを増量しても多関節の腫脹・圧痛、CRP高値、生活機能障害が続き、治療目標に達していない関節リウマチです。関節破壊や機能低下を抑えるため治療強化が必要で、選択肢では生物学的製剤が適切です。投与前には感染症、結核・肝炎ウイルス等を評価し、薬剤・併用療法を個別に選びます。
各選択肢の検討
a．痛風発作や家族性地中海熱等で用いますが、本例の関節リウマチの疾患修飾治療ではありません。
b．正しい。MTXの適正使用でも活動性が続く場合の治療強化として検討します。
c．臓器障害を伴う特殊な状況等は別として、通常の関節炎の長期管理にパルス療法を第一選択としません。
d．通常のMTX不応関節リウマチに対する標準的な次の治療ではありません。
e．活動性が高く生活にも支障があり、半年間同じ治療のまま放置することは適切ではありません。
覚えるポイント
関節リウマチは目標未達なら治療を調整し、活動性を放置しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。