第115回医師国家試験 E43（2021年）
正答：c
問題
84歳男性。発熱と左側胸部痛を主訴に来院した。
現病歴：5日前から咽頭痛と37 ℃前後の微熱があり、市販の感冒薬を内服したが発熱は持続していた。2日前から徐々に左側胸部の持続性の疼痛が出現した。痛みは呼吸に伴い増悪する。今朝になって、左側胸部痛が強くなっており心配になって受診した。冷汗や意識消失はない。
既往歴：徐脈性心房細動、Ⅱ度の僧帽弁閉鎖不全、心不全、高血圧症で、抗血栓薬とアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、利尿薬を内服中である。5年前に徐脈性心房細動に対し、ペースメーカー植込み術を受けた。
家族歴：父が85歳時に脳出血で死亡。母が80歳時に胃癌で死亡。
現症：意識は清明。身長158 cm、体重56 kg。体温37.6 ℃。脈拍60/分、整。血圧120/80 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98 %（room air）。左下胸部に、打診で濁音、聴診で呼吸音の減弱および胸膜摩擦音を認める。胸部に圧痛を認めない。心音は、Ⅲ音と心尖部を最強とするLevine3/6の全収縮期雑音を聴取する。心電図（別冊No. 6A）及び胸部エックス線写真（別冊No. 6B）を別に示す。
心電図所見として、正しいのはどれか。
a．洞調律
b．心室頻拍
c．心室ペーシング
d．完全右脚ブロック
e．完全房室ブロック
正答の理由
心電図では規則的な幅広いQRSと、その直前のペーシングスパイクを認めます。心拍数は60/分で、徐脈性心房細動に対するペースメーカー植込み歴とも整合し、心室ペーシングと判断します。幅広いQRSだけで心室頻拍や脚ブロックと判定しないことが大切です。
画像の見方
心電図は約60/分の規則的な心室ペーシングで、細い刺激スパイクと幅広いQRSを認めます。胸部写真ではペースメーカーとリードを確認でき、左下肺野の濃度上昇・肋骨横隔膜角の鈍化が胸水を示唆します。発熱、呼吸性胸痛、胸膜摩擦音と合わせて胸膜炎を考えます。
各選択肢の検討
a．正常P波に続く洞調律を示す記録ではありません。
b．心拍数60/分で、心室頻拍ではありません。
c．正しい。刺激スパイクに続く心室の捕捉を認めます。
d．ペーシングによる幅広いQRSを、通常の完全右脚ブロックと誤認しないようにします。
e．基礎疾患として房室ブロックがある場合でも、この記録から直接示される所見は心室ペーシングです。
覚えるポイント
規則性、心拍数、スパイクとQRSの関係を確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。