第115回医師国家試験 D67（2021年）
正答：b・c
問題
68歳の女性。胸痛を主訴に来院した。15年前から糖尿病、高血圧症で通院加療されている。本日、朝6時に強い胸痛と気分不快が出現したため家族とともに受診した。意識は清明。身長160 cm、体重80 kg。脈拍118/分、整。血圧86/50 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 90 %（room air）。胸骨左縁第4肋間に収縮期雑音を聴取する。
血液所見：赤血球521万、Hb 15.6 g/dL、白血球12,200、血小板16万。
血液生化学所見：AST 560 U/L、ALT 164 U/L、LD 826 U/L（基準120〜245）、CK 1,564 U/L（基準30〜140）、尿素窒素27 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL。CRP 0.6 mg/dL。心電図（別冊No.25A）及び心エコー図（別冊No.25B）を別に示す。
診断はどれか。2つ選べ。
a．乳頭筋断裂
b．急性心筋梗塞
c．心室中隔穿孔
d．心タンポナーデ
e．発作性上室頻拍
正答の理由
強い胸痛、CK上昇と前胸部誘導のST上昇から急性心筋梗塞を考えます。低血圧・低酸素血症に胸骨左縁第4肋間の収縮期雑音があり、カラードプラでは心室中隔を横切る乱流を認めます。梗塞の機械的合併症である心室中隔穿孔による左→右短絡を合併した状態です。循環管理と緊急の専門的治療判断を要します。
画像の見方
心電図は前胸部誘導のST上昇を示します。心エコーのカラードプラでは、心室中隔を横切って右室に向かうモザイク状血流があり、心室中隔穿孔を支持します。
各選択肢の検討
a．急性僧帽弁逆流を来しますが、提示されているのは心室中隔を横切る短絡です。
b．正しい。胸痛、心筋逸脱酵素上昇とST上昇が合致します。
c．正しい。心室間短絡と新たな収縮期雑音を説明します。
d．心嚢液による圧迫を示す像ではなく、短絡性の機械的合併症が示されています。
e．心拍数118/分だけで診断するものではなく、心電図とエコーから梗塞・穿孔を考えます。
覚えるポイント
梗塞＋新規雑音＋ショックでは機械的合併症。カラードプラで短絡を探す。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。