第115回医師国家試験 D65（2021年）
正答：e
問題
41歳の女性。3日前からの発熱と黄色膿性痰を主訴に来院した。市販の解熱薬を内服していたが、改善しないため受診した。7年前から気管支喘息に対して吸入ステロイド薬を定期的に使用している。体温37.4℃。脈拍104/分、整。血圧118/62 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 95 %（room air）。左下胸部にcoarse cracklesを聴取する。
血液所見：赤血球456万、Hb 13.0 g/dL、Ht 39 %、白血球19,800（好中球85 %、好酸球1%、好塩基球1%、単球5%、リンパ球8%）、血小板34万。CRP 15 mg/dL。胸部エックス線写真（別冊No.23A）及び喀痰Gram染色標本（別冊No.23B）を別に示す。
原因微生物として考えられるのはどれか。
a．Haemophilus influenzae
b．Moraxella catarrhalis
c．Mycoplasma pneumoniae
d．Staphylococcus aureus
e．Streptococcus pneumoniae
正答の理由
発熱・膿性痰、好中球優位の白血球増多とCRP高値、胸部写真の左下肺野主体の浸潤影から細菌性肺炎を考えます。喀痰では好中球周囲に紫色の双球菌ないし短い連鎖をつくる菌がみられ、Gram陽性の肺炎球菌が最も合います。喀痰の質、培養や抗原検査等も組み合わせて評価します。吸入ステロイド使用だけから原因菌を決めず、Gram染色の形態を重視します。
画像の見方
胸部写真では左下肺野を主体に浸潤影があります。喀痰では好中球の周囲に紫色の双球菌ないし短い連鎖状の菌がみられ、肺炎球菌を示唆します。
各選択肢の検討
a．Gram陰性の小桿菌で、提示像のGram陽性双球菌とは異なります。
b．Gram陰性双球菌です。紫色の菌体という染色性と異なります。
c．細胞壁を欠き、通常のGram染色でこのような菌体を示しません。
d．Gram陽性球菌ですが、典型的にはブドウ房状の集塊をつくります。
e．正しい。Gram陽性の双球菌が手掛かりです。
覚えるポイント
肺炎球菌はGram陽性双球菌。喀痰像と肺炎の臨床所見を合わせる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。