第115回医師国家試験 D63（2021年）
正答：a
問題
32歳の女性。発熱と下腿浮腫を主訴に来院した。半年前から日光過敏を、1か月前から下腿浮腫を自覚していた。2週前から37℃台の発熱を認めるようになり、下腿浮腫も増悪したため受診した。体温37.2℃。脈拍76/分、整。血圧118/74 mmHg。呼吸数16/分。頰部に紅斑を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。両側下腿浮腫を認める。
尿所見：蛋白4＋、潜血3＋、沈渣に赤血球10〜20/HPF、白血球10〜20/HPF、赤血球円柱と顆粒円柱とを認める。尿蛋白4.5 g/日。
血液所見：赤血球402万、Hb 12.0 g/dL、Ht 38 %、白血球3,100（桿状核好中球25 %、分葉核好中球47 %、好酸球1%、好塩基球0 %、単球9%、リンパ球18 %）、血小板15万。
血液生化学所見：総蛋白4.8 g/dL、アルブミン2.1 g/dL、尿素窒素31 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、トリグリセリド148 mg/dL、LDLコレステロール208 mg/dL。
免疫血清学所見：CRP 0.2 mg/dL、抗核抗体1280倍（基準20以下）、CH50 18 U/mL（基準30〜40）、C3 35 mg/dL（基準52〜112）、C4 6 mg/dL（基準16〜51）。腎生検のPAS染色標本（別冊No.22A）及び蛍光抗体C1q染色標本（別冊No.22B）を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．ループス腎炎
b．急性糸球体腎炎
c．顕微鏡的多発血管炎
d．膜性増殖性糸球体腎炎
e．微小変化型ネフローゼ症候群
正答の理由
日光過敏、頰部紅斑、白血球減少、抗核抗体高値と低補体血症に、血尿・赤血球円柱と多量の蛋白尿が加わっています。SLEに伴うループス腎炎が最も考えられます。PAS像の糸球体細胞増多・係蹄壁の目立つ肥厚とC1qの顆粒状沈着は免疫複合体性病変を支持します。組織分類や活動性は全標本・蛍光抗体・電子顕微鏡等を含めて評価し、提示された1枚だけで病型番号は確定しません。
画像の見方
PAS像では糸球体内の細胞増多と係蹄壁の目立つ肥厚を認めます。C1qは係蹄・メサンギウム領域に顆粒状に沈着し、臨床所見と合わせて免疫複合体性のループス腎炎を考えます。
各選択肢の検討
a．正しい。全身性のSLE所見と免疫複合体性腎炎を一つの疾患として説明します。
b．低補体性腎炎は来しますが、先行感染よりSLEを示す全身・血清所見がそろっています。
c．通常はpauci-immune型の壊死性半月体形成性腎炎で、今回の強い免疫沈着とSLE所見に合いません。
d．形態パターンとしての膜性増殖性変化があり得ても、病因診断としてループス腎炎を選びます。
e．低補体、活動性血尿、C1q沈着等は典型的ではありません。
覚えるポイント
蛋白尿・血尿に皮膚所見、白血球減少、低補体が加わればループス腎炎を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。