第115回医師国家試験 D58（2021年）
正答：b
問題
77歳の女性。労作時呼吸困難と咳嗽を主訴に来院した。1か月前から労作時呼吸困難、咳嗽が出現したため受診した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。喫煙歴はない。ペットは飼育していない。
意識は清明。体温37.2℃。脈拍96/分、整。血圧116/60 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 89 %（room air）。皮疹は認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は両側前胸部に気管支呼吸音、両側背部にfine cracklesを聴取する。関節腫脹は認めない。下腿に浮腫は認めない。筋力低下は認めない。
血液所見：Hb 12.2 g/dL、白血球9,400、血小板24万。
血液生化学所見：AST 20 U/L、ALT 8 U/L、LD 293 U/L（基準120〜245）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL。KL-6 2,919 U/mL（基準500未満）。
免疫血清学所見：CRP 3.6 mg/dL、β-D-グルカン5.0 pg/mL（基準10以下）。抗核抗体40倍（基準20以下）、MPO-ANCA陰性、PR-3-ANCA陰性、抗アミノアシルtRNA合成酵素抗体〈抗ARS抗体〉陽性。
胸部エックス線写真（別冊No.20A）及び肺野条件の胸部単純CT（別冊No.20B）を示す。呼吸状態の悪化を認め、治療を行い改善した。改善後の胸部エックス線写真（別冊No.20C）を別に示す。
効果を示した治療はどれか。
a．抗IgE抗体
b．副腎皮質ステロイド
c．マクロライド系抗菌薬
d．免疫チェックポイント阻害薬
e．EGFRチロシンキナーゼ阻害薬
正答の理由
低酸素血症とfine crackles、KL-6高値、両側肺底部主体の浸潤・すりガラス影があり、抗ARS抗体陽性から抗ARS抗体に関連する間質性肺疾患を考えます。筋力低下や皮疹がなくても肺病変が先行する場合があります。画像の器質化肺炎様成分を含む炎症性病変がステロイドで改善したと考えます。感染症の評価を併行し、病勢・再燃に応じ免疫抑制薬等も検討します。抗体だけで筋炎や症候群の全診断要件を満たすと断定しません。
画像の見方
治療前の胸部写真では両側下肺野に浸潤影があり、CTは下葉優位にすりガラス影、浸潤影と気管支拡張を示します。改善後は肺底部の陰影が大きく軽減しており、炎症性成分の治療反応性が分かります。画像だけで抗体関連病型や組織型を確定しません。
各選択肢の検討
a．主に特定のアレルギー疾患等に使う薬で、抗ARS関連肺病変の標準的な選択ではありません。
b．正しい。炎症性の自己免疫関連間質性肺疾患で有効な治療選択肢です。
c．感染症や一部の炎症性気道疾患等で用いますが、本例の自己免疫関連肺病変の主治療ではありません。
d．悪性腫瘍に対する薬で、むしろ免疫関連肺障害を起こす場合があります。
e．特定の遺伝子異常を持つ癌等に用い、今回の間質性肺疾患を治療する薬ではありません。
覚えるポイント
抗ARS関連肺病変は筋炎に先行し得る。炎症性の肺病変ではステロイド等を検討する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。