第115回医師国家試験 D50（2021年）
正答：b
問題
78歳の女性。発熱、悪寒および上腹部痛を主訴に来院した。本日夕食後に右上腹部痛と悪寒を自覚し受診した。
身長155 cm、体重45 kg。体温38.4℃。脈拍104/分、整。血圧110/58 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96 %（room air）。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。右季肋部に圧痛を伴う腫瘤を触知する。
尿所見：潜血（−）、沈渣に白血球を認めない。
血液所見：赤血球335万、Hb 10.2 g/dL、Ht 33 %、白血球12,800、血小板12万。
血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、総ビリルビン4.6 mg/dL、直接ビリルビン3.8 mg/dL、AST 346 U/L、ALT 434 U/L、LD 568 U/L（基準120〜245）、ALP 557 U/L（基準115〜359）、γ-GT 238 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ278 U/L（基準37〜160）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、血糖146 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 3.6 mEq/L、Cl 98 mEq/L。CRP 12 mg/dL。
次に行う検査はどれか。
a．腹部単純CT
b．腹部超音波検査
c．超音波内視鏡検査
d．腹腔動脈造影検査
e．磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉
正答の理由
発熱と悪寒、右上腹部痛、黄疸に、直接ビリルビンと胆道系酵素の上昇を伴い、胆道感染・閉塞を疑います。まず非侵襲的で速やかに行える腹部超音波で、胆石、胆囊腫大・壁肥厚、胆管拡張等を調べます。急性胆囊炎と胆管炎の合併も評価し、重症度に応じ抗菌薬やドレナージ等へ進めます。
各選択肢の検討
a．有用な場合もありますが、胆石・胆囊・胆管を評価する初期検査として超音波を優先します。
b．正しい。胆道感染を疑う際の最初の画像検査として適切です。
c．微小な胆管結石等の精査に有用ですが、まず腹部超音波で全体を評価します。
d．胆道閉塞・感染の初期検査ではありません。
e．胆管・膵管の精査に有用ですが、迅速に実施できる超音波を先に選びます。
覚えるポイント
発熱＋黄疸＋右上腹部痛は胆管炎を疑う。初期画像は腹部超音波。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第115回医師国家試験問題および正答
- Tokyo Guidelines 2018：急性胆道感染の初期診療
- Tokyo Guidelines 2018：急性胆囊炎の診断基準と画像評価
- TG18急性胆管炎の初期治療・フローチャート（Duke大学保存原著PDF）
- Tokyo Guidelines 2018 management bundles原著（Edinburgh大学保存PDF）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。