第115回医師国家試験 D43（2021年）
正答：e
問題
78歳の男性。下部食道癌のため胸部食道全摘術を受けた。術後3日目から中心静脈栄養による高カロリー輸液が開始された。術後7日目の上部消化管造影で縫合不全を認めず、飲水を開始した。術後8日目に眼球結膜に黄染を認めた。
体温36.5℃。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。
血液所見：赤血球338万、Hb 12.3 mg/dL、Ht 37%、白血球7,600、血小板16万。
血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン3.2 mg/dL、直接ビリルビン2.7 mg/dL、AST 112 U/L、ALT 98 U/L、LD 324 U/L（基準120〜245）、ALP 407 U/L（基準115〜359）、γ-GT 92 U/L（基準8〜50）、血糖138 mg/dL。腹部超音波検査で肝内に腫瘤性病変はなく、胆囊は軽度腫大しているが胆管の拡張を認めない。
この患者の黄疸の原因として最も考えられるのはどれか。
a．溶血
b．急性胆囊炎
c．閉塞性黄疸
d．転移性肝腫瘍
e．肝内胆汁うっ滞
正答の理由
直接ビリルビン優位の黄疸と胆道系酵素上昇があり、超音波で胆管拡張や肝腫瘤を認めません。術後の絶食・静脈栄養等を背景とした肝内胆汁うっ滞が選択肢では最も適切です。静脈栄養だけが原因と確定するわけではなく、実際には薬剤、感染、虚血等も評価します。原本のHbは「12.3 mg/dL」と記載されており、問題文ではその単位を保持しています。
各選択肢の検討
a．溶血では通常、間接ビリルビン優位であり、本例の直接型優位と合いません。
b．無石性胆囊炎も術後に起こりますが、発熱・疼痛・圧痛や胆囊壁の炎症所見等を欠き、最も考えられる原因ではありません。
c．胆管拡張を認めず、提示所見は肝外胆道閉塞より肝内胆汁うっ滞を支持します。ただし拡張がないことだけで早期閉塞を完全に除外はしません。
d．超音波で腫瘤性病変がなく、術後短期間の今回の変化を最もよく説明しません。
e．正しい。術後・栄養投与等の背景で胆汁排泄が障害された状態を考えます。
覚えるポイント
直接型優位の術後黄疸では胆管拡張を確認し、閉塞以外に肝内胆汁うっ滞も考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。