第115回医師国家試験 D32（2021年）
正答：a
問題
78歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。約1か月前から全身倦怠感があり増悪するため受診した。
意識は清明。脈拍88/分、整。血圧130/84 mmHg。眼瞼結膜は貧血様であるが眼球結膜に黄染を認めない。胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：赤血球185万、Hb 6.5 g/dL、Ht 21%、白血球2,600（骨髄芽球0 %、桿状核好中球3%、分葉核好中球50%、好酸球1%、好塩基球1%、単球2%、リンパ球43%）、血小板9.2万。
血液生化学所見：総蛋白6.7 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 21 U/L、ALT 11 U/L、LD 240 U/L（基準120〜245）、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、尿酸5.2 mg/dL、血清鉄120 μg/dL（基準80〜170）、TIBC 280 μg/dL（基準290〜390）、フェリチン120 ng/mL（基準20〜120）、エリスロポエチン180 mIU/mL（基準4.2〜23.7）。
骨髄は正形成で骨髄塗抹標本では3系統の造血細胞に異形成を高頻度に認めた。骨髄細胞の染色体は正常核型であった。
この患者への対応で適切なのはどれか。
a．赤血球輸血
b．鉄キレート剤の投与
c．同種造血幹細胞移植
d．副腎皮質ステロイドの投与
e．トロンボポエチン受容体作動薬の投与
正答の理由
汎血球減少と3系統の形態学的異形成から骨髄異形成症候群〈MDS〉を考えます。正常核型でもMDSは否定されません。Hb 6.5 g/dLで倦怠感があり、まず赤血球輸血で症状と酸素運搬能を改善する対応が適切です。輸血量・速度は年齢や心機能も考慮します。長期治療は予後リスク、全身状態、エリスロポエチン値等で個別に検討します。
各選択肢の検討
a．正しい。症状を伴う高度貧血に対する支持療法です。
b．反復輸血による鉄過剰時に検討します。本例のフェリチン120 ng/mLだけから適応とはしません。
c．治癒を目指せる治療ですが、78歳の本例でまず選ぶ対応ではなく、全身状態・リスク等による厳格な評価が必要です。
d．通常のMDSの貧血に一律に投与する治療ではありません。免疫性病態の合併等は別に評価します。
e．血小板は9.2万で、主な問題は高度貧血です。血小板産生刺激薬の投与を第一に選びません。
覚えるポイント
MDSは正常核型でも起こる。高度の症候性貧血には輸血を含む支持療法。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。