第115回医師国家試験 C71（2021年）
正答：c
問題
78歳の女性。胸部不快感を主訴に来院した。
現病歴：2週前から労作時に胸部の不快感を自覚するようになり受診した。
既往歴：61歳時に糖尿病、65歳時に高血圧症、高尿酸血症と診断され、内服加療中。76歳時に肺炎で入院加療を受けた。1年前から椎間板ヘルニアによる腰痛に対し鎮痛薬の処方も受けている。腰痛のため運動量の減少に伴い、最近は筋肉量の減少も指摘されていた。
生活歴：80歳の夫と2人暮らし。喫煙は24歳から20本/日を37年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が70歳時に心不全で死亡。
現症：意識は清明。身長154 cm、体重41 kg。体温35.8 °C。脈拍84/分、整。血圧142/88 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96 %（room air）。眼瞼結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とするLevine 2/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左足背動脈は触知が不良で冷感を認める。
検査所見：尿所見：蛋白2＋、潜血（−）、糖（−）、尿蛋白1.5 g/日。血液所見：赤血球362万、Hb 11.0 g/dL、Ht 35 %、白血球6,800、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、AST 20 U/L、ALT 12 U/L、LD 198 U/L（基準120〜245）、ALP 288 U/L（基準115〜359）、CK 28 U/L（基準30〜140）、尿素窒素32 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、eGFR 37 ml/分/1.73 m2、尿酸8.2 mg/dL、血糖118 mg/dL、HbA1c 6.6 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール142 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 104 mEq/L。CRP 0.8 mg/dL。12誘導心電図でⅡ、Ⅲ、aVF、V4-6誘導のST低下を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比56 %。
虚血性心疾患が疑われ、冠動脈造影検査の実施を検討することとなった。
冠動脈造影検査前に行うべき対応はどれか。
a．血液透析
b．スタチン内服
c．生理食塩液点滴静注
d．ドーパミン点滴静注
e．ヒト心房利尿ペプチド〈hANP〉点滴静注
正答の理由
中等度の腎機能障害があり動脈内造影を行うため、選択肢では生理食塩液による輸液が適切です。循環血液量を保ちながら必要最小限の造影剤量で検査します。心胸郭比拡大等もあるため、輸液量・速度は心機能、体液量、尿量に応じて調整し、過剰輸液を避けます。すべての造影検査に同じ輸液量を適用するものではありません。
各選択肢の検討
a．造影剤除去を目的とした予防的透析は行いません。
b．冠動脈疾患の長期管理には適応を評価しますが、試験で問う基本的な腎障害予防の選択肢はcです。
c．正しい。造影前後の補液を、心機能・体液量を評価して実施します。
d．低用量ドーパミンを腎保護目的で用いることは推奨されません。
e．腎保護目的の一律投与として選択しません。
覚えるポイント
腎障害予防の補液では、脱水と心不全の両方を避ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。