第115回医師国家試験 C68（2021年）
正答：d
問題
75歳の男性。腹痛を主訴に来院した。
現病歴：3週前から食思不振と倦怠感を自覚していた。2日前から上腹部の鈍痛が出現したため受診した。
既往歴：45歳から高血圧症と糖尿病で内服加療中である。血糖コントロールは良好であった。61歳時に早期胃癌の診断で幽門側胃切除（Billroth I法再建）術。
生活歴：妻と長男夫婦と4人暮らし。喫煙は20本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長166 cm、体重57 kg。体温36.7 °C。脈拍76/分、整。血圧134/86 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、手術痕を認める。圧痛のない腫大した胆囊を触知する。肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球411万、Hb 13.8 g/dL、Ht 41 %、白血球8,600、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白7.1 g/dL、アルブミン3.7 g/dL、総ビリルビン2.1 mg/dL、直接ビリルビン1.3 mg/dL、AST 328 U/L、ALT 216 U/L、LD 564 U/L（基準120〜245）、ALP 1,235 U/L（基準115〜359）、γ-GT 602 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ101 U/L（基準37〜160）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、尿酸5.4 mg/dL、血糖123 mg/dL、HbA1c 7.0 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール196 mg/dL、トリグリセリド110 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 99 mEq/L、CEA 5.3 ng/mL（基準5以下）、CA19-9 133 U/mL（基準37以下）。CRP 1.5 mg/dL。
まず行う対応として適切なのはどれか。
a．胆囊摘出術
b．肝動脈塞栓術
c．経皮的膿瘍ドレナージ
d．内視鏡的胆管ドレナージ
e．内視鏡的十二指腸ステント留置
正答の理由
膵頭部病変による胆道閉塞を疑い、選択肢では内視鏡的胆管ドレナージで胆汁の通過を確保する対応が適切です。胆囊摘出だけでは下部胆管の閉塞原因を解消しません。その後、病理診断・病期・切除可能性等を評価します。臨床では軽度黄疸を含むすべての膵癌に術前ドレナージを一律に行うという意味ではなく、胆管炎や黄疸の程度、治療予定等から適応を判断します。
各選択肢の検討
a．胆囊だけを切除しても膵頭部に伴う胆管閉塞は解除されません。
b．肝腫瘍等で用いる治療で、胆道閉塞への初期対応ではありません。
c．膿瘍を示す病態ではありません。
d．正しい。閉塞した胆道から胆汁を排出させます。
e．食物の通過障害に対する処置であり、この症例で優先するのは胆道の閉塞です。
覚えるポイント
胆道閉塞と十二指腸閉塞はドレナージ・ステントの目的が異なる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。