第115回医師国家試験 C64（2021年）
正答：e
問題
82歳の女性。発熱と意識障害のため救急車で搬入された。
現病歴：3日前から発熱し、食事もむせるようになった。本日朝から呼びかけへの反応が乏しくなった。
既往歴：72歳時からAlzheimer型認知症に対してドネペジルを内服中である。
生活歴：ADLは車いす移動。2年前からサービス付き高齢者向け住宅に入居している。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：呼びかけにより開眼し「苦しい」と発語はあるが問いかけには答えられない。痛み刺激に対して手で払いのける。体温38.2 °C。心拍数40/分、整。血圧140/90 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 92 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。瞳孔は高度に縮瞳し、対光反射は消失している。鼻汁、流涎および発汗がみられる。運動麻痺を認めない。腱反射の異常を認めない。両側肺底部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。下肢に筋力低下を認める。
この病態の診断に有用な血液検査項目はどれか。
a．Ca
b．TSH
c．血糖
d．血清補体値
e．コリンエステラーゼ
正答の理由
ドネペジル内服中の縮瞳、流涎、発汗、著しい徐脈、筋力低下はコリン作動性クリーゼを疑わせ、公式正答はコリンエステラーゼです。ただし通常の血清検査は主にブチリルコリンエステラーゼ活性であり、アセチルコリンエステラーゼを選択的に阻害するドネペジルでは正常値でも中毒を否定できません。症状と服薬状況を重視し、検査値を待って気道管理や治療を遅らせません。
各選択肢の検討
a．カルシウム異常は意識障害の鑑別ですが、流涎・縮瞳・徐脈の組合せを説明する検査ではありません。
b．甲状腺機能の評価項目で、本症例のコリン作動性症候群を捉える検査ではありません。
c．意識障害では速やかな血糖確認も重要ですが、問われている薬理学的病態に対応する項目はeです。
d．免疫複合体疾患等で評価するもので、この病態に直接対応しません。
e．公式正答。抗コリンエステラーゼ薬の作用を考える検査ですが、血清活性が正常でもドネペジル中毒は除外できません。
覚えるポイント
通常の血清ChE活性と神経のAChEは同一ではない。正常血清値でドネペジル中毒を除外しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。