第115回医師国家試験 B48（2021年）
正答：b
問題
次の文を読み、47、48の問いに答えよ。
37歳の女性。全身倦怠感と頭痛を主訴に来院した。
現病歴：半年前から倦怠感を自覚していた。3か月前から頭痛も出現するようになった。1か月前からは起きた時にも強い全身倦怠感があるため、仕事を休むようになった。頭痛の程度は軽いが、2か月前に脇から出てくる自転車に気付かずに接触し、転倒したことがあった。
さらに医療面接と診察を進めた。
現病歴：頭痛は眼の奥が重く痛むようなものである。3か月前から無月経になっている。食欲も落ちており、体重は半年で3 kg低下している。癌なのではないかと心配している。睡眠障害はない。3か月前から便秘が悪化している。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：会社員。夫と子どもと3人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長153 cm、体重48.2 kg。脈拍72/分、整。血圧98/56 mmHg。呼吸数16/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫を認めない。胸部では乳頭の圧迫で白色乳汁分泌を認める。腹部に異常を認めない。両耳側半盲を認める。
検査所見：血液所見：赤血球357万、Hb 11.1 g/dL、Ht 34 %、白血球4,200、血小板18万。血液生化学所見：AST 21 U/L、ALT 14 U/L、LD 146 U/L（基準120〜245）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖78 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。内分泌検査所見：ACTH 9 pg/mL（基準60以下）、コルチゾール1.9 μg/dL（基準5.2〜12.6）、TSH 0.76 μU/mL（基準0.500〜5.00）、FT3 2.27 pg/mL（基準2.30〜4.30）、FT4 0.51 ng/dL（基準0.90〜1.70）、LH 0.3 mIU/mL（基準1.8〜7.6）、FSH 4.4 mIU/mL（基準5.2〜14.4）、エストラジオール＜10 pg/mL（基準11〜230）、プロゲステロン0.2 ng/mL（基準0.5以下）、プロラクチン198 ng/mL（基準15以下）。頭部造影MRIで下垂体腺腫を認める。
治療で誤っているのはどれか。
a．薬物療法で腫瘍の縮小が期待できる。
b．発熱時は副腎皮質ステロイド補充を減量する。
c．手術を行う場合、下垂体機能評価を事前に行う。
d．ホルモン補充は副腎皮質ステロイドから開始する。
e．副腎皮質ステロイド補充開始後は尿崩症の出現に注意する。
正答の理由
下垂体腺腫に高プロラクチン血症、両耳側半盲、複数の下垂体前葉機能低下があり、副腎不全への対応が必要です。発熱等のストレス時には不足を補うため副腎皮質ステロイドを増量し、内服困難なら非経口投与を行います。減量は副腎クリーゼを招くため誤りです。コルチゾール不足で隠れていた尿崩症が補充後に顕在化することにも注意します。
各選択肢の検討
a．プロラクチノーマならドパミン作動薬による縮小が期待できます。PRL198だけで他の腺腫の茎圧迫による高値を完全に区別するわけではありません。
b．正答。ストレス時は増量が必要です。
c．残存機能や副腎不全等を術前に評価します。
d．甲状腺ホルモン補充に先行してコルチゾールを補うことが重要です。
e．適切です。補充後は尿量・口渇・Naを監視します。
覚えるポイント
発熱時はステロイドを増量。補充順序は副腎皮質ホルモンが先。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。