第115回医師国家試験 A66（2021年）
正答：a・e
問題
64歳の男性。立ちくらみを主訴に来院した。糖尿病に対し15年前からインスリン治療を受けていたがHbA1cは8〜9 %程度（基準4.6〜6.2）を推移していた。この1〜2か月起立時に立ちくらみを自覚するようになったため受診した。5年前に糖尿病網膜症に対し汎網膜光凝固治療を受けている。意識は清明。身長168 cm、体重59 kg。脈拍82/分、整。血圧138/74 mmHg。尿所見：蛋白2＋、糖3＋、ケトン体（−）。
この患者で認める可能性の高い身体所見はどれか。2つ選べ。
a．便通異常
b．両側大腿筋の萎縮
c．右側上肢のしびれ感
d．両側膝蓋腱反射亢進
e．両側アキレス腱反射の消失
正答の理由
長期の血糖管理不良と網膜症・蛋白尿があり、起立時の立ちくらみは糖尿病性自律神経障害に伴う起立性低血圧を疑う手掛かりです。自律神経障害による便秘・下痢などの便通異常と、併存する遠位対称性多発神経障害によるアキレス腱反射低下・消失が予想されます。起立前後の血圧測定等で確認し、脱水や薬剤なども除外します。
各選択肢の検討
a．正しい。消化管の自律神経障害で便秘や下痢を来します。
b．近位筋を障害する糖尿病性筋萎縮症は別の病型で、本例から両側大腿萎縮を最も予測するわけではありません。
c．単側上肢だけの症状は、典型的な遠位対称性多発神経障害の分布ではありません。
d．末梢神経障害では腱反射は低下する方向で、亢進は特徴ではありません。
e．正しい。下肢遠位優位の神経障害を捉える診察所見です。
覚えるポイント
糖尿病で起立性低血圧・便通異常は自律神経、両側アキレス腱反射低下は末梢神経障害。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。