第115回医師国家試験 A65（2021年）
正答：a
問題
47歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。2か月前から食欲が低下し、体重が3 kg減少したため受診した。意識は清明。身長156 cm、体重46 kg。体温36.0℃。脈拍80/分、整。血圧128/72 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：赤血球366万、Hb 11.9 g/dL、Ht 35 %、白血球3,600、血小板13万。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン3.7 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 22 U/L、ALT 14 U/L、LD 180 U/L（基準120〜245）、ALP 204 U/L（基準115〜359）、γ-GT 35 U/L（基準8〜50）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖88 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 106 mEq/L。便中Helicobacter pylori抗原陽性。胸腹部CTで胃壁の肥厚を認める以外異常を認めない。上部消化管内視鏡像（別冊No.21A）及び生検組織のH-E染色標本（別冊No.21B）とを別に示す。
まず行うべき対応として適切なのはどれか。
a．胃切除術
b．局所放射線照射
c．内視鏡的粘膜下層剝離術
d．Helicobacter pylori除菌療法
e．免疫チェックポイント阻害薬による治療
正答の理由
内視鏡では不整に肥厚する胃粘膜ひだがみられ、組織では腺管形成に乏しい異型上皮細胞の浸潤を認め、低分化な胃腺癌を考えます。広がりのある病変で、内視鏡治療の対象となる小さな粘膜内癌の所見ではありません。提示された選択肢では胃切除術が適切です。実際には深達度・リンパ節・腹膜播種等を評価し、切除可能性と周術期治療を決めます。ピロリ陽性でも、これをMALTリンパ腫と決めて除菌単独で済ませません。
画像の見方
内視鏡で粘膜ひだが不整に肥厚し、一部に白苔を伴う陥凹・びらんを認めます。H-E標本では核の腫大・異型を伴う上皮性細胞が腺管をほとんど作らず増殖しており、リンパ球主体のMALTリンパ腫とは異なる像です。
各選択肢の検討
a．正しい。病期・切除可能性を確認し、リンパ節郭清を含む根治手術を検討します。
b．局所照射だけでこの胃癌の標準的根治治療とすることはできません。
c．ESDはリンパ節転移リスクの低い限られた早期癌が対象です。未分化型が全て適応外という意味ではありませんが、今回の広がる病変には適しません。
d．感染への対応にはなりますが、既にある浸潤性胃腺癌の治療の代わりにはなりません。
e．進行・再発癌等で病期やバイオマーカーにより用いますが、この選択肢を最初に選ぶ病像ではありません。
覚えるポイント
ピロリ陽性でも組織診断が優先。胃腺癌をMALTリンパ腫と取り違えない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。