第115回医師国家試験 A60（2021年）
正答：e
問題
64歳の男性。股関節痛を主訴に来院した。半年ほど前から両側の股関節痛を自覚し、会社の診療所で処方された鎮痛薬を不定期に内服していたが痛みが改善しないため受診した。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節は触知しない。
血液所見：赤血球353万、Hb 11.5 g/dL、Ht 34 %、白血球3,200、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白10.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、IgG 5,424 mg/dL（基準960〜1,960）、IgA＜20 mg/dL（基準110〜410）、IgM＜10 mg/dL（基準65〜350）、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 19 U/L、ALT 10 U/L、LD 178 U/L（基準120〜245）、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、尿酸4.7 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 108 mEq/L、Ca 9.8 mg/dL。エックス線写真で両股、胸椎および腰椎に多発する溶骨性病変を認める。両股関節エックス線写真（別冊No.19A）、骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No.19B）、血清蛋白分画、免疫電気泳動検査写真（別冊No.19C）を別に示す。
この患者の治療として適切でないのはどれか。
a．デキサメタゾン
b．自家末梢血幹細胞移植
c．ビスホスホネート製剤
d．プロテアソーム阻害薬
e．多発溶骨病変に対する放射線照射
正答の理由
多発溶骨病変、骨髄の形質細胞増加とIgG-κ型M蛋白から症候性多発性骨髄腫を考えます。プロテアソーム阻害薬やデキサメタゾン等を含む全身治療、適格例の自家移植、骨病変に対するビスホスホネート等が治療の柱です。多発病変を広く照射することは骨髄抑制を強め、全身治療の代わりにはならないため、選択肢eが不適切です。ただし難治性の局所疼痛、脊髄圧迫や骨折危険部位等に対する限局した緩和照射は適応になり得ます。
画像の見方
Aでは両大腿骨近位に多発する透亮像があり、Bでは偏在核を持つ形質細胞が多く、二核細胞と赤血球の連銭形成もみられます。Cはγ領域に鋭いピークを認め、IgGとκのレーンに一致するバンドがあるためIgG-κ型M蛋白を示します。
各選択肢の検討
a．他薬と組み合わせる基本的な治療薬の一つです。
b．年齢だけでなく全身・臓器機能等で適格性を評価し、治療選択肢となります。
c．骨関連事象の予防・軽減に用います。腎機能・歯科評価等にも注意します。
d．代表的な抗骨髄腫薬で、併用療法に使用します。
e．不適切で正答。全多発病変への広範囲照射を基本治療とはしません。限局した症状緩和照射まで否定するものではありません。
覚えるポイント
骨髄腫は全身治療＋骨支持療法。局所緩和照射は使えるが、多発病変の一括照射とは分ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。