第115回医師国家試験 A59（2021年）
正答：d
問題
47歳の男性。右下腿の痛みを主訴に来院した。5週前にバイク事故で右脛骨の開放骨折を起こし、受傷6時間後に洗浄、デブリドマン及び創外固定術を受けた。受傷後1週で創外固定を抜去し、プレートによる内固定術を受けた。内固定術後は右下肢免荷で歩行していた。昨日、右下腿内側に安静時痛と腫脹が出現したため受診した。
体温38.8℃。脈拍80/分、整。血圧144/62 mmHg。右下腿に発赤、熱感および腫脹があり、手術創が一部離開している。
血液所見：赤血球422万、Hb 12.4 g/dL、白血球19,200。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 18 U/L、LD 182 U/L（基準120〜245）、ALP 334 U/L（基準115〜359）、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン0.4 mg/dL、血糖112 mg/dL、HbA1c 5.3 %（基準4.6〜6.2）、Na 141 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 98 mEq/L。CRP 21 mg/dL。右下腿の写真（別冊No.18A）及び右下腿エックス線写真（別冊No.18B）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．下腿切断
b．ギプス固定
c．足関節固定術
d．デブリドマン
e．骨折部への人工骨移植
正答の理由
開放骨折の内固定後に高熱、局所の発赤・熱感・腫脹、創離開と著しい炎症反応があり、骨折関連感染を強く疑います。深部組織の培養検体を採取し、感染・壊死組織を除去するデブリドマンが必要です。抗菌薬、軟部組織被覆、骨折部の安定化を組み合わせ、固定材料を温存・交換・抜去するかは骨癒合と安定性等で判断します。
画像の見方
写真Aでは手術創周囲が赤く腫脹し、遠位側の創が開いています。Bは脛骨のプレート固定後です。X線だけで感染の有無を判定せず、創所見・発熱・炎症反応を合わせます。
各選択肢の検討
a．患肢救済不能を示す情報はなく、直ちに切断を第一選択としません。
b．固定だけでは感染巣を除去できません。
c．足関節そのものの固定を要する病態ではありません。
d．正しい。感染巣の制御のため感染・壊死組織を除去します。
e．感染制御前の骨移植は適切な初期治療ではありません。
覚えるポイント
骨折後の発熱・創離開・炎症では深部感染を考え、検体採取とデブリドマンで感染源を制御。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。