第115回医師国家試験 A53（2021年）
正答：c
問題
58歳の男性。空腹時血糖の高値を主訴に来院した。20年前に2型糖尿病を指摘され、15年前からインスリン自己注射を開始した。現在は超速効型ヒトインスリンを各食直前に6単位、就寝前に持効型溶解インスリンを12単位自己注射している。内服薬は服用していない。最近の自己血糖測定値を下記に示す。睡眠中に著明な発汗を伴い目覚めることがある。
身長173 cm、体重62 kg。脈拍68/分。血圧126/82 mmHg。身体所見に異常を認めない。尿所見：蛋白（−）、糖2＋、ケトン体（−）。血液所見：随時血糖178 mg/dL、HbA1c 6.4 %（基準4.6〜6.2）。
自宅での血糖値の推移
| 朝食前（mg/dL） | 昼食前（mg/dL） | 夕食前（mg/dL） | |
|---|---|---|---|
| 1日目 | 216 | 124 | 116 |
| 2日目 | 189 | 142 | 90 |
| 3日目 | 192 | 136 | 108 |
まず行うべきなのはどれか。
a．夕食後の散歩
b．夕食時の糖質減量
c．明け方の血糖値の測定
d．スルホニル尿素薬の内服の追加
e．夕食前の超速効型ヒトインスリンの増量
正答の理由
朝食前血糖は高値ですが、睡眠中に強い発汗で覚醒しており夜間低血糖が疑われます。まず夜間〜明け方の血糖を測り、必要ならCGMで推移を確認してからインスリン等を調整します。暁現象や基礎インスリン不足等も鑑別です。夜間低血糖後の反跳性高血糖〈Somogyi効果〉が鑑別に挙がりますが、この因果関係は一般的に確立した説明とはいえず症状だけで確定せず、朝の高血糖が夜間低血糖を否定するとも考えません。
各選択肢の検討
a．夜間低血糖がある場合に運動を追加すると悪化させ得るため、まず確認が必要です。
b．糖質制限を先に強めると夜間低血糖を助長する可能性があります。
c．正しい。夜間の低血糖の有無と朝への推移を直接調べます。
d．低血糖の危険を増やし得る追加治療を、夜間血糖未確認で行いません。
e．夕食前の増量は夜間低血糖を悪化させる可能性があり、まず測定します。
覚えるポイント
朝だけ高いからインスリンを増やす、とは限らない。寝汗があれば夜間の値を確認。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。