第115回医師国家試験 A36（2021年）
正答：c
問題
52歳の男性。下腹部の緊満と排尿ができないことを主訴に受診した。今朝、自宅で脚立から足を踏みはずして会陰部を打撲した。受診時、外尿道口からの出血を認める。
意識は清明。身長168 cm、体重72 kg。体温36.7℃。脈拍72/分、整。血圧124/84 mmHg。呼吸数20/分。会陰部の自発痛を訴え、皮下の膨隆と圧痛を認める。下腹部は緊満している。
血液所見：赤血球450万、Hb 14.1 g/dL、Ht 42 %、白血球13,200、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、総ビリルビン1.2 mg/dL、AST 23 U/L、ALT 22 U/L、LD 179 U/L（基準120〜245）、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、尿酸5.5 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 4.3 mEq/L、Cl 104 mEq/L、Ca 9.9 mg/dL。腹部エックス線写真では骨盤骨折を認めない。骨盤部CTでは会陰部に血腫を認める。逆行性尿道造影では膜様部尿道で造影剤の尿道外の溢流を認め、膀胱は造影されない。
まず行う処置として適切なのはどれか。
a．血液透析を行う。
b．腎瘻を造設する。
c．膀胱瘻を造設する。
d．尿管ステントを留置する。
e．外腸骨動脈の塞栓術を行う。
正答の理由
会陰打撲後の尿道口出血と尿閉があり、造影剤が尿道外へ漏出して膀胱が造影されないことから高度の尿道損傷が疑われます。損傷部位を避けて尿を排出するため、超音波等で安全な経路を確認し膀胱瘻を造設します。尿道への盲目的で無理なカテーテル挿入は損傷を悪化させ得ます。会陰打撲では球部尿道損傷が多い一方、本例では膜様部での造影剤漏出が示されており、造影所見と尿閉に基づいて尿路を確保します。
各選択肢の検討
a．腎機能は保たれ、透析を行っても尿道閉塞を解消できません。
b．上部尿路からの排尿路ですが、膀胱以下の損傷で緊満した膀胱をまず直接減圧する方法ではありません。
c．正しい。損傷した尿道を経由せず尿路を確保します。
d．尿管の閉塞ではなく、尿道損傷による尿閉です。
e．循環動態は安定し、動脈性活動性出血を示す情報もありません。
覚えるポイント
尿道外傷＋尿閉では損傷部を避けた尿ドレナージを確保する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。