第114回医師国家試験 F42（2020年）
正答：e
問題
38歳の女性。発熱と鼻汁を主訴に来院した。3年前に多発関節痛を主訴に総合病院を受診したところ関節リウマチと診断され、メトトレキサートによる治療が開始された。半年前から関節痛が増悪したため、抗TNF-α抗体の自己注射が開始され、症状の改善を認めた。昨夜から鼻汁が出現し、今朝から38 ℃台の発熱が出現したため受診した。本日、抗TNF-α抗体を自己注射する予定だったという。体温38.8 ℃。脈拍90/分、整。血圧148/88 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。関節の腫脹や圧痛は認めない。尿所見：蛋白（−）、潜血（−）、沈渣は赤血球1〜4/HPF、白血球1以下/HPF。
この時点での対応として最も適切なのはどれか。
a．抗菌薬を投与する。
b．ステロイドパルス療法を行う。
c．他の抗リウマチ薬を追加する。
d．メトトレキサートを増量する。
e．本日の抗TNF-α抗体の自己注射をしないよう指導する。
正答の理由
抗TNF製剤は感染症の危険を高めます。38.8 ℃の発熱と鼻汁があり、感染症を評価する間は予定の抗TNF-α抗体の投与を保留し、主治医と相談します。関節の腫脹・圧痛がなく、関節リウマチの増悪として免疫抑制を強める所見ではありません。再開は感染の経過と診療上の判断に基づきます。
各選択肢の検討
a．この情報だけでは選ばない。細菌感染を評価し、必要なら投与しますが、鼻汁と発熱だけで一律に抗菌薬を開始しません。
b．誤り。感染症を疑う状況で、適応なく強力な免疫抑制を追加しません。
c．誤り。活動性関節炎の所見がなく、感染評価が先です。
d．誤り。感染が疑われるときに増量する対応ではありません。
e．正しい。高熱があるため本日の投与を保留し、感染症を評価します。
覚えるポイント
抗TNF製剤使用中の高熱では、投与を保留して感染症を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。