第114回医師国家試験 E26（2020年）
正答：b
問題
42歳の女性。発熱および悪寒戦慄が出現し、ぐったりしていたため家人に連れられて来院した。昨日の夕方に悪寒戦慄を伴う発熱が出現したため受診した。咽頭痛、咳、痰および鼻汁はない。悪心、嘔吐、腹痛および下痢はなく、頻尿や排尿時痛もない。周囲に同様の症状の人はいない。小児期からアトピー性皮膚炎があり、数日前から皮膚の状態が悪化し全身に瘙痒感があり搔破しているという。
意識レベルはJCS I-2。体温39.2℃。脈拍112/分、整。血圧86/58 mmHg。呼吸数28/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。両側背部の叩打痛はない。顔面、体幹部、両側上肢および両側膝の背面部で紅斑、色素沈着、鱗屑および落屑を認める。また、同部に多数の搔破痕および一部痂皮を認める。
最も適切な検査はどれか。
a．尿培養
b．血液培養
c．喀痰Gram染色
d．麻疹抗体価測定
e．インフルエンザ迅速検査
正答の理由
高熱、悪寒戦慄、意識の変化、頻呼吸、低血圧があり、菌血症を伴う重症感染症・敗血症を疑います。皮膚炎の悪化と搔破痕から皮膚を侵入門戸とする感染も考え、血液培養を採取します。培養採取と並行して循環・呼吸を評価し、必要な蘇生や抗菌薬投与を遅らせません。
各選択肢の検討
a．本問では選ばない。尿路感染を疑えば必要ですが、この情報では血液培養が優先されます。尿症状がないことだけで尿路感染を完全には否定しません。
b．正しい。菌血症の原因菌を同定するために採取します。可能なら抗菌薬投与前に複数セットを採取します。
c．本問では選ばない。咳・痰や肺所見がなく、最優先の検体ではありません。
d．誤り。皮疹はアトピー性皮膚炎に伴う変化で、提示所見から麻疹を第一に考える状況ではありません。
e．本問では選ばない。インフルエンザ迅速検査だけでは、菌血症や敗血症の評価を代替できません。
覚えるポイント
悪寒戦慄に低血圧・意識変化が加われば、血液培養と迅速な全身対応。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第114回医師国家試験問題および正答
- CDC：成人の血液培養採取・複数セットと抗菌薬投与前の採取
- SCCM：Surviving Sepsis Campaign 2021・迅速な蘇生と抗菌薬
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。