第114回医師国家試験 D57（2020年）
正答：d
問題
65歳の女性。発熱と悪寒を主訴に来院した。意識レベルはJCSⅡ-10。身長155 cm、体重68 kg。体温38.8 ℃。脈拍96/分、整。血圧92/52 mmHg。呼吸数28/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右背部叩打痛を認める。
尿所見：蛋白1＋、糖（−）、ケトン体（−）、潜血1＋、沈渣は赤血球10〜50/HPF、白血球50〜99/HPF。
血液所見：赤血球434万、Hb 11.8 g/dL、Ht 37 %、白血球2,200、血小板22万。
血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、AST 19 U/L、ALT 19 U/L、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL。CRP 21 mg/dL。血液培養と尿培養の検体を採取し、生理食塩液による輸液を行ったが、血圧低下の改善はみられず、カテコラミンと抗菌薬の投与を開始した。腹部CT（別冊No. 25A、B）を別に示す。
直ちに行うべき処置はどれか。
a．尿道切開術
b．膀胱瘻造設
c．経尿道的尿管砕石術
d．尿管ステント留置術
e．体外衝撃波結石破砕術
正答の理由
発熱、右背部叩打痛、膿尿に、CTの右水腎症・右尿管結石を伴うため、閉塞性腎盂腎炎を考えます。輸液で血圧が改善せず昇圧薬も要しており、抗菌薬・全身管理と並行して感染尿を緊急ドレナージします。選択肢では尿管ステント留置が適切で、経皮的腎瘻も状況に応じた減圧法です。結石の根治処置は感染・全身状態の改善後に行います。
画像の見方
右腎の腎盂・腎杯の拡張を認め、別断面では右尿管走行に一致する高吸収の結石がみられます。発熱・膿尿と合わせ、閉塞した上部尿路の感染を考えます。
各選択肢の検討
a．誤り。尿道狭窄に対する処置で、尿管結石による上部尿路閉塞を解除しません。
b．誤り。膀胱のドレナージだけでは尿管結石の上流の感染尿を排出できません。
c．誤り。重い感染を伴う閉塞では、初めに砕石するのでなく減圧を優先します。
d．正しい。閉塞した上部尿路を減圧して感染源を制御します。
e．誤り。感染を伴う閉塞に直ちにESWLを行わず、まず感染尿をドレナージします。
覚えるポイント
感染＋結石性閉塞は泌尿器科救急。抗菌薬と緊急減圧を行い、砕石は後にする。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。