第114回医師国家試験 D53（2020年）
正答：c
問題
64歳の男性。右下肢のしびれと体重減少を主訴に来院した。1か月前から右下肢のしびれと食欲低下が続き、体重が3kg減少したため受診した。半年前の健康診断で初めて高血糖を指摘されたが、腎障害は指摘されていなかった。身長170 cm、体重58 kg。体温37.0 ℃。脈拍92/分、整。血圧148/86 mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿に浮腫と紫斑とを認めない。
尿所見：蛋白3＋、糖（−）、潜血2＋、沈渣は赤血球30〜49/HPF、顆粒円柱1〜4/HPF。
血液所見：赤血球311万、Hb 9.5 g/dL、Ht 29 %、白血球9,500（分葉核好中球63 %、好酸球4%、好塩基球1%、単球7%、リンパ球25 %）、血小板24万。
血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、尿素窒素69 mg/dL、クレアチニン4.3 mg/dL、血糖122 mg/dL、HbA1c 6.3 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール266 mg/dL、トリグリセリド160 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 6.0 mEq/L、Cl 110 mEq/L、Ca 8.6 mg/dL、P 5.0 mg/dL。
免疫血清学所見：CRP 3.5 mg/dL、CH50 54 U/mL（基準30〜40）。腎生検のPAS染色標本（別冊No. 23）を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．糖尿病腎症
b．悪性腎硬化症
c．顕微鏡的多発血管炎
d．感染後急性糸球体腎炎
e．コレステロール塞栓症
正答の理由
短期間の腎機能悪化、血尿・蛋白尿、炎症反応と、腎生検の半月体形成から急速進行性糸球体腎炎を考えます。右下肢のしびれも血管炎による末梢神経障害を疑う所見で、選択肢では顕微鏡的多発血管炎が最も合います。MPO-ANCA等を調べますが、本問では抗体結果や蛍光抗体法の所見は提示されていません。
画像の見方
糸球体毛細血管係蹄が圧排され、Bowman囊内に細胞性の半月体を認めます。半月体形成は急速な腎機能悪化を説明しますが、PAS像だけでANCA陽性やpauci-immune型を確認したとはいえません。
各選択肢の検討
a．誤り。典型的には長期の糖尿病を背景に進行し、今回の急速な経過と半月体形成には血管炎が合います。
b．誤り。高度の高血圧と血管病変が主になります。本例の血圧だけで悪性腎硬化症とは判断しません。
c．正しい。壊死性・半月体形成性糸球体腎炎と末梢神経障害を起こし得る小血管炎です。
d．本問では選ばない。感染後の経過や低補体を示す情報がなく、末梢神経症状と半月体形成から血管炎を優先します。
e．誤り。血管内のコレステロール裂隙、処置歴、皮膚病変等が手掛かりですが、提示腎生検の主要所見は半月体です。
覚えるポイント
急速な腎機能悪化＋半月体形成に神経症状があれば、小血管炎を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。