第114回医師国家試験 D48（2020年）
正答：d
問題
62歳の女性。蛋白尿と腎機能低下のため来院した。4か月前から肺癌のためシスプラチンを含む薬物療法を受けており、治療開始時の蛋白尿は陰性、血清クレアチニンは0.8 mg/dLであった。昨日の外来検査で蛋白尿と腎機能低下が認められたため紹介されて受診した。
意識は清明。身長158 cm、体重54 kg。脈拍68/分、整。血圧134/74 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
尿所見：尿比重1.014、蛋白1＋、糖2＋、潜血1＋、沈渣は赤血球5〜9/HPF。1日尿量1,200 mL、1日尿蛋白1.1 g/日。尿中β2-マイクログロブリン54,630 μg/L（基準200以下）。血液所見：赤血球308万、Hb 10.8 g/dL、Ht 32％、白血球4,000、血小板14万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、AST 16 U/L、ALT 11 U/L、ALP 489 U/L（基準115〜359）、γ-GT 16 U/L（基準8〜50）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸1.8 mg/dL、血糖84 mg/dL、HbA1c 5.2％（基準4.6〜6.2）、Na 142 mEq/L、K 3.3 mEq/L、Cl 120 mEq/L、Ca 7.8 mg/dL、P 1.2 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.30、PaCO2 30 Torr、PaO2 98 Torr、HCO3− 15 mEq/L。
考えられるのはどれか。
a．腎性尿崩症
b．Liddle症候群
c．Bartter症候群
d．Fanconi症候群
e．Gitelman症候群
正答の理由
血糖正常での尿糖、尿中β2-マイクログロブリンの著増、低リン・低尿酸血症、代謝性アシドーシスは近位尿細管で複数の物質を再吸収できないFanconi症候群を示します。シスプラチンを含む治療開始後の発症で、薬剤性近位尿細管障害が疑われます。アニオンギャップは142−（120＋15）＝7 mEq/Lで、HCO3−喪失による高Cl性アシドーシスに合う所見です。
各選択肢の検討
a．選ばない。主所見は低張多尿であり、1日尿量1,200 mLの本例の多物質再吸収障害とは合いません。
b．選ばない。典型的には高血圧・低K血症・代謝性アルカローシスを示します。
c．選ばない。低K血症を伴う代謝性アルカローシスが基本で、本例のアシドーシスと尿糖を説明しません。
d．正しい。近位尿細管の広範な再吸収障害により、糖・リン・尿酸・重炭酸・低分子蛋白などを尿中に失います。
e．選ばない。典型的には低K血症・低Mg血症・低Ca尿と代謝性アルカローシスを示します。本例の所見の組合せとは異なります。
覚えるポイント
正常血糖の尿糖に低リン・低尿酸血症と高Cl性アシドーシスが重なれば、近位尿細管全体の障害を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。