第114回医師国家試験 D32（2020年）
正答：b
問題
25歳の男性。倦怠感と四肢の紫斑を主訴に来院した。1か月前から倦怠感、2週前から四肢の紫斑が出現し、改善しないため受診した。既往歴に特記すべきことはない。身長172 cm、体重58 kg。体温37.2 °C。脈拍96/分、整。血圧132/82 mmHg。胸骨右縁に収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。
血液所見：赤血球190万、Hb 6.6 g/dL、Ht 19 %、網赤血球0.7 %、白血球1,600（好中球11 %、好酸球3%、好塩基球2%、単球9%、リンパ球75 %）、血小板0.7万。血液生化学所見：総蛋白6.7 g/dL、アルブミン4.7 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 29 U/L、LD 154 U/L（基準120〜245）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸5.8 mg/dL。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本に芽球の増加はなく、3血球系に異形成を認めない。染色体分析では46, XY。骨髄組織のH-E染色標本（別冊No. 13）を別に示す。
適応でない薬剤はどれか。
a．シクロスポリン
b．アドリアマイシン
c．抗胸腺グロブリン
d．副腎皮質ステロイド
e．トロンボポエチン受容体作動薬
正答の理由
汎血球減少と網赤血球減少があり、骨髄は脂肪髄化して造血細胞が乏しく、芽球増加・異形成も示されていないため再生不良性貧血を考えます。免疫抑制療法や造血刺激を検討する病態であり、骨髄抑制を来すアドリアマイシンは適応ではありません。副腎皮質ステロイドは単独の標準治療ではなく、ATGに伴う血清病等への対策としての役割を区別します。
画像の見方
骨梁の間の骨髄腔は大部分が脂肪細胞で占められ、造血細胞が著しく少ない低形成骨髄です。汎血球減少と合わせ再生不良性貧血を支持します。
各選択肢の検討
a．免疫介在性の造血障害に対する免疫抑制療法の中心薬の一つです。
b．適応でなく本問の正答です。ドキソルビシンは抗腫瘍薬で、骨髄抑制を悪化させます。
c．抗胸腺細胞グロブリン〈ATG〉は免疫抑制療法に用います。
d．ATGに伴う血清病の予防・治療等で用います。再生不良性貧血をステロイド単独で治療するという意味ではありません。
e．エルトロンボパグ等は造血を促し、免疫抑制療法との併用等で用います。
覚えるポイント
脂肪髄と汎血球減少は再生不良性貧血。ステロイド補助療法と単独治療を区別する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。