第114回医師国家試験 C71（2020年）
正答：b
問題
66歳の男性。胸背部痛と左上下肢の筋力低下のため救急車で搬入された。
現病歴：本日午前11時、デスクワーク中に本棚上段から書類を取ろうと手を伸ばしたところ、激烈な胸背部痛が突然出現した。その後すぐに左片麻痺が出現し、さらに重苦しい胸痛と冷汗が出現したため、発症から30分後に救急車を要請した。
既往歴：2年前から高血圧症で通院治療中。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親は脳出血のため86歳で死亡。母は胃癌のため88歳で死亡。
現症：意識は清明。身長162 cm、体重80 kg。血圧78/62 mmHgで明らかな左右差を認めない。脈拍108/分（微弱）、整。呼吸数18/分。SpO2 99 %（room air）。頸静脈の怒張を認める。眼瞼結膜に貧血を認めない。心音はⅠ音Ⅱ音とも減弱しており、胸骨左縁第3肋間を最強とするⅡ/Ⅵの拡張期灌水様雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左上下肢に不全片麻痺を認め、Babinski徴候は陽性である。
検査所見：心電図は、心拍数108/分の洞調律で、肢誘導および胸部誘導ともに低電位で、Ⅱ、Ⅲ、aVfにST上昇を認めた。
ポータブル撮影機による仰臥位の胸部エックス線写真（別冊No.16A）及び6か月前に撮影された立位の胸部エックス線写真（別冊No.16B）を別に示す。胸部エックス線写真を見比べながら、研修医が指導医に所見や解釈を報告した。
治療方針決定のために優先される検査はどれか。
a．心臓MRI
b．胸部造影CT
c．冠動脈造影CT
d．Dダイマー測定
e．心筋トロポニンT測定
正答の理由
急性大動脈解離を強く疑うため、大動脈の形態・解離範囲と合併症を迅速に評価する造影CTが選択肢では優先されます。実臨床ではショックの蘇生と外科への連絡を並行し、ベッドサイド心エコーで心嚢液等も評価します。搬送に耐えない場合には経食道心エコー等を検討し、CT撮影のために安定化を遅らせません。
画像の見方
AはBより心縦隔陰影が大きく見えますが、Aは仰臥位AP、Bは立位PAで撮影条件が違います。気管に著明な偏位はなく、下行大動脈の輪郭も見えます。
各選択肢の検討
a．第一選択ではない。診断能力はありますが、緊急時の迅速性・監視等の点で本例の優先検査ではありません。
b．正しい。大動脈解離の範囲と合併症を迅速に評価します。
c．優先しない。冠動脈だけに焦点を当てず、まず大動脈全体の緊急病態を評価します。
d．優先しない。臨床的に強く疑う高危険例で、検査値の結果を待って画像診断を遅らせません。
e．優先しない。心筋障害の参考ですが、大動脈解離やその手術適応を判定する画像の代わりにはなりません。
覚えるポイント
大動脈解離を強く疑えば迅速な造影CT。ショックの安定化・心エコー・外科連絡を並行する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。