第114回医師国家試験 C70（2020年）
正答：d
問題
66歳の男性。胸背部痛と左上下肢の筋力低下のため救急車で搬入された。
現病歴：本日午前11時、デスクワーク中に本棚上段から書類を取ろうと手を伸ばしたところ、激烈な胸背部痛が突然出現した。その後すぐに左片麻痺が出現し、さらに重苦しい胸痛と冷汗が出現したため、発症から30分後に救急車を要請した。
既往歴：2年前から高血圧症で通院治療中。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親は脳出血のため86歳で死亡。母は胃癌のため88歳で死亡。
現症：意識は清明。身長162 cm、体重80 kg。血圧78/62 mmHgで明らかな左右差を認めない。脈拍108/分（微弱）、整。呼吸数18/分。SpO2 99 %（room air）。頸静脈の怒張を認める。眼瞼結膜に貧血を認めない。心音はⅠ音Ⅱ音とも減弱しており、胸骨左縁第3肋間を最強とするⅡ/Ⅵの拡張期灌水様雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左上下肢に不全片麻痺を認め、Babinski徴候は陽性である。
検査所見：心電図は、心拍数108/分の洞調律で、肢誘導および胸部誘導ともに低電位で、Ⅱ、Ⅲ、aVfにST上昇を認めた。
ポータブル撮影機による仰臥位の胸部エックス線写真（別冊No.16A）及び6か月前に撮影された立位の胸部エックス線写真（別冊No.16B）を別に示す。胸部エックス線写真を見比べながら、研修医が指導医に所見や解釈を報告した。
この時点で可能性が低い疾患はどれか。
a．脳梗塞
b．大動脈解離
c．急性冠症候群
d．肺血栓塞栓症
e．心タンポナーデ
正答の理由
突然の激烈な胸背部痛に片麻痺、大動脈弁逆流を示す拡張期雑音、下壁誘導のST上昇が続いています。上行大動脈に及ぶ解離が頸動脈や冠動脈入口部に影響し、脳虚血・心筋虚血を起こした可能性があります。低血圧、頸静脈怒張、心音減弱は心タンポナーデも示唆します。これらを一連に説明する病態に比べ、肺血栓塞栓症の可能性が低いと判断します。
画像の見方
AはBより心縦隔陰影が大きく見えますが、Aは仰臥位AP、Bは立位PAで撮影条件が違います。気管に著明な偏位はなく、下行大動脈の輪郭も見えます。
各選択肢の検討
a．考えられる。大動脈解離による脳への血流障害で左片麻痺を生じえます。
b．強く疑う。激烈な胸背部痛に神経症状や大動脈弁逆流所見を伴います。
c．考えられる。冠動脈への解離の影響で急性心筋虚血を合併しえます。
d．本問の正答。突然の胸痛やショックは起こしえますが、大動脈弁逆流・片麻痺・下壁ST上昇をまとめて説明しにくい病態です。
e．考えられる。低血圧、頸静脈怒張、心音減弱がそろいます。
覚えるポイント
胸背部激痛＋神経症状＋AR/冠虚血では、大動脈解離の多領域合併症を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。