第114回医師国家試験 C69（2020年）
正答：d
問題
66歳の男性。胸背部痛と左上下肢の筋力低下のため救急車で搬入された。
現病歴：本日午前11時、デスクワーク中に本棚上段から書類を取ろうと手を伸ばしたところ、激烈な胸背部痛が突然出現した。その後すぐに左片麻痺が出現し、さらに重苦しい胸痛と冷汗が出現したため、発症から30分後に救急車を要請した。
既往歴：2年前から高血圧症で通院治療中。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親は脳出血のため86歳で死亡。母は胃癌のため88歳で死亡。
現症：意識は清明。身長162 cm、体重80 kg。血圧78/62 mmHgで明らかな左右差を認めない。脈拍108/分（微弱）、整。呼吸数18/分。SpO2 99 %（room air）。頸静脈の怒張を認める。眼瞼結膜に貧血を認めない。心音はⅠ音Ⅱ音とも減弱しており、胸骨左縁第3肋間を最強とするⅡ/Ⅵの拡張期灌水様雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左上下肢に不全片麻痺を認め、Babinski徴候は陽性である。
検査所見：心電図は、心拍数108/分の洞調律で、肢誘導および胸部誘導ともに低電位で、Ⅱ、Ⅲ、aVfにST上昇を認めた。
ポータブル撮影機による仰臥位の胸部エックス線写真（別冊No.16A）及び6か月前に撮影された立位の胸部エックス線写真（別冊No.16B）を別に示す。胸部エックス線写真を見比べながら、研修医が指導医に所見や解釈を報告した。
適切なのはどれか。
a．「6か月前と比較して胃泡が多くなっています」
b．「本日の写真では下行大動脈が認められません」
c．「本日の写真では著しい気管の偏位が認められます」
d．「6か月前と心拡大の程度を比較するのは困難です」
e．「いずれの写真でもCPアングル〈肋骨横隔膜角〉は鋭なので胸水貯留はありません」
正答の理由
今回の写真はポータブル仰臥位AP像、過去の写真は立位PA像です。AP撮影では心陰影が拡大して写り、仰臥位や吸気量の違いも影響するため、見かけの心陰影の差をそのまま心拡大の進行と判断できません。仰臥位では胸水が背側に広がり、肋骨横隔膜角が鋭でも胸水を否定できません。
画像の見方
AはBより心縦隔陰影が大きく見えますが、Aは仰臥位AP、Bは立位PAで撮影条件が違います。気管に著明な偏位はなく、下行大動脈の輪郭も見えます。
各選択肢の検討
a．誤り。胃内ガスは体位でも変わり、この写真から増加を断定しません。
b．誤り。下行大動脈の輪郭をたどることができ、全く認めないとはいえません。
c．誤り。著しい気管偏位は示されていません。
d．正しい。撮影方向・体位等が違うので単純な心陰影の大きさ比較はできません。
e．誤り。特に仰臥位では角の鈍化が目立たずに胸水が存在することがあります。
覚えるポイント
心陰影を比較する前に、AP/PA・立位/仰臥位・吸気量を確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。