第114回医師国家試験 C68（2020年）
正答：d
問題
80歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。
現病歴：約半年前から家族との会話に積極的に加わらなくなり、家族からの問いかけにも答えないことがあったが、大きな声で話しかければ普通に会話ができており、挨拶も自発的にできていた。約2か月前から屋内外で歩行時にふらつきがみられるようになり、最近、転倒するようになった。公共交通機関を1人で利用することができなくなったため、家族に付き添われて受診した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：妻と息子夫婦の4人暮らし。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。入浴、トイレ動作は可能である。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長164 cm、体重58 kg。体温36.6 ℃。脈拍72/分、整。血圧132/76 mmHg。呼吸数12/分。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察において、Weber試験では左に偏位している。軽度の構音障害を認めるが、失語はない。3物品（桜・猫・電車）の即時再生には問題ないが、遅延再生は困難である。立方体の模写と時計描画試験は不正確である。上肢Barré徴候は陰性で、四肢腱反射に異常を認めず、病的反射を認めない。指鼻試験で両側上肢に測定障害を認める。歩行は開脚不安定で、つぎ足歩行は困難である。Romberg徴候は陰性で、表在感覚および深部感覚に異常は認めない。
検査所見：血液所見：赤血球450万、Hb 14.0 g/dL、Ht 42 %、白血球5,600、血小板30万。血液生化学所見：総蛋白7.8 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 16 U/L、ALT 18 U/L、LD 210 U/L（基準120〜245）、ALP 250 U/L（基準115〜359）、γ-GT 18 U/L（基準8〜50）、CK 80 U/L（基準30〜140）、尿素窒素20 mg/d、クレアチニン0.9 mg/dL、尿酸5.0 mg/dL、血糖88 mg/dL、トリグリセリド150 mg/dL、HDLコレステロール40 mg/dL、LDLコレステロール140 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 104 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。頭部MRIのT2*強調水平断像（別冊No.15A〜C）を別に示す。
医療面接および神経診察の結果から判断して、異常を示す可能性が高いのはどれか。
a．嗅覚検査
b．針筋電図
c．膀胱内圧
d．純音聴力検査
e．体性感覚誘発電位
正答の理由
通常の声では返答しないことがあっても、大きな声なら会話ができるという病歴は難聴を示唆します。Weber試験の左偏位もあり、純音聴力検査で左右の聴力を評価します。Weber試験だけでは左伝音難聴か右感音難聴かを確定できません。なお、尿素窒素の単位「mg/d」は原本の記載を保持しています。
画像の見方
小脳周囲や脳表に沿う低信号と、脳実質内の点状低信号が見え、ヘモジデリン沈着等を考える所見です。ただし本問は神経診察と生活機能の評価が中心で、画像だけで病巣や原因を一つに断定しません。
各選択肢の検討
a．本問では選ばない。嗅覚低下を示す病歴や所見はありません。
b．本問では選ばない。末梢神経・筋疾患を強く示す筋力低下や反射異常はありません。
c．本問では選ばない。排尿障害は記載されていません。
d．正しい。会話の音量による反応の差とWeber試験の偏位から聴力を精査します。
e．本問では選ばない。深部感覚が保たれ、感覚伝導障害を積極的に示す所見がありません。
覚えるポイント
大声で会話が成立するなら難聴を評価し、認知低下だけに帰さない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。