第114回医師国家試験 C62（2020年）
正答：a
問題
46歳の女性。急性虫垂炎の手術のため入院中である。
現病歴：3日前に急性虫垂炎のため虫垂切除術を施行した。昨日から38.0 °Cの発熱を認めているため、本日の朝に診察を行った。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：父親が膵癌のため68歳で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅠ-1、GCS 15（E4V5M6）。身長155 cm、体重48 kg。体温37.2 °C。脈拍112/分、整。血圧78/40 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 94 %（room air）。頸部リンパ節に腫脹を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左下胸部で減弱し、coarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部の手術創部に異常を認めない。背部に叩打痛を認めない。両下腿に浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球388万、Hb 11.2 g/dL、Ht 36 %、白血球9,800（桿状核好中球39 %、分葉核好中球45 %、好酸球3 %、好塩基球2 %、単球4 %、リンパ球7 %）、血小板18万、Dダイマー3.4 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、尿素窒素21 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 108 mEq/L。CRP 12 mg/dL、乳酸14 mg/dL（基準5〜20）。胸部エックス線写真（別冊No. 14）を別に示す。血液培養2セットからKlebsiella pneumoniaeが検出された。
酸素投与とともに、生理食塩液1,500 mLを輸液したところ、体温38.1 ℃、脈拍96/分、整。血圧112/64 mmHg、呼吸数24/分、SpO2 97 %（鼻カニューラ3 L/分酸素投与下）となった。
抗菌薬治療を開始した。
効果判定にまず用いるべき指標はどれか。
a．呼吸数の減少
b．下腿浮腫の消失
c．CRP値の正常化
d．白血球数の正常化
e．Dダイマーの正常化
正答の理由
初期の効果判定では呼吸数、酸素化、血圧、体温、意識などの臨床状態を繰り返し評価します。肺炎で増加した呼吸数の減少は、選択肢の中で最も速やかに確認すべき改善指標です。CRP等は経時的変化も参考にしますが、正常化を待って治療反応を判断するものではありません。
画像の見方
左下肺野に透過性低下を認め、左横隔膜の輪郭が不明瞭です。左下胸部の呼吸音減弱・coarse cracklesと合わせ肺炎を考えます。胸水の有無や範囲は必要に応じて追加画像で評価します。
各選択肢の検討
a．正しい。呼吸状態の改善をベッドサイドで追跡できます。
b．誤り。浮腫は体液量やアルブミン等にも影響され、抗菌薬の初期反応を直接示しません。
c．誤り。炎症の経過をみる参考ですが、正常化には時間がかかります。
d．誤り。初診時から9,800であり、数値が正常域であることだけで感染の改善は判定できません。
e．誤り。感染や手術等でも変動し、抗菌薬効果判定の第一指標ではありません。
覚えるポイント
肺炎治療の初期評価は呼吸数などの臨床状態を優先し、CRPの正常化を待たない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。