第114回医師国家試験 B42（2020年）
正答：a
問題
次の文を読み、41、42の問いに答えよ。
80歳の女性。失神のため救急車で搬入された。
現病歴：1か月前から咳が出現し、5 m歩行しても息切れするようになった。発熱や喀痰、胸痛はなく、体重が1か月で3 kg増加した。本日、自宅の居間で倒れているのを家族が発見し、救急車を要請した。救急隊到着時には意識はすでに回復し清明であった。
既往歴：高血圧症および不眠症があり、降圧薬と睡眠薬を内服中である。
アレルギー歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。認知機能は正常で介護保険サービスは利用していない。夫とは8年前に死別し、現在は息子夫婦および孫3人と同居している。
家族歴：突然死や心疾患はなく、姉は70歳時に乳癌で死亡した。
現症：意識は清明。身長154 cm、体重49 kg。体温35.9 ℃。心拍数80/分、整。血圧100/78 mmHg。呼吸数22/分。SpO₂ 98 %（マスク5 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜は貧血を認めず、眼球結膜に黄染を認めない。頸部リンパ節腫脹および甲状腺腫大を認めない。心音は胸骨右縁第2肋間を最強点とするⅢ/Ⅵの収縮期駆出性雑音を聴取し、頸部への放散を認める。呼吸音は両側胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に軽度の圧痕性浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球444万、Hb 13.5 g/dL、Ht 41 %、白血球6,900（好中球65 %、好酸球2 %、好塩基球0 %、単球4 %、リンパ球29 %）、血小板22万。血液生化学所見：総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 21 U/L、ALT 18 U/L、LD 175 U/L（基準120〜245）、ALP 166 U/L（基準115〜359）、γ-GT 35 U/L（基準8〜50）、CK 121 U/L、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖103 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 101 mEq/L。脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉2,200 pg/mL（基準18.4以下）。心電図（別冊No.8A）及び胸部エックス線写真（別冊No.8B、C）を別に示す。
この患者でみられる身体所見はどれか。
a．遅脈
b．Ⅱ音の亢進
c．Kussmaul呼吸
d．腋窩に放散する収縮期心雑音
e．しゃがんだ時に減弱する心雑音
正答の理由
頸部へ放散する胸骨右縁第2肋間の収縮期駆出性雑音があり、失神・心不全所見も伴うため大動脈弁狭窄症を考えます。狭い弁口を通る左室からの駆出が遅くなるため、脈の立ち上がりが遅い遅脈を認めます。脈拍数が少ない徐脈とは別の所見です。
画像の見方
心電図では右前胸部の深いS波、左側誘導の高いR波とST-T変化があり、左室への圧負荷を考える所見です。胸部写真は心陰影の拡大と肺紋理増強を示し、本文のBNP高値、湿性ラ音、浮腫とともに心不全に整合します。大動脈弁狭窄の確定と重症度評価には心エコーが必要です。
各選択肢の検討
a．正しい。重症例では脈の振幅低下を伴う遅い立ち上がりが見られます。
b．大動脈弁成分のⅡ音は、弁の可動性低下によりむしろ減弱し得ます。
c．代謝性アシドーシス等で見られる呼吸で、大動脈弁狭窄の特徴ではありません。
d．腋窩への放散は主に僧帽弁逆流で見られます。本例は頸部へ放散しています。
e．しゃがむと静脈還流等が増え、大動脈弁狭窄の雑音は一般に増強します。閉塞性肥大型心筋症の雑音との違いです。
覚えるポイント
遅脈は立ち上がりの遅さを指し、徐脈と区別する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。