第114回医師国家試験 B32（2020年）
正答：a
問題
70歳の女性。突然の胸背部痛と呼吸困難のため救急車で搬入された。洗濯物を干していたとき、突然、激烈な胸背部痛を自覚した。発症10分後くらいから息苦しさが出現し、喘鳴も生じてきたため救急車を要請した。
意識レベルは JCSⅡ-10。心拍数110/分、整。血圧は76/38 mmHg で左右差を認めない。呼吸数24/分。 SpO₂ 94 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。冷汗を認め、皮膚は湿潤している。両側胸部に coarse crackles を聴取する。胸骨左縁第3肋間を最強とする Ⅲ/Ⅵの拡張期雑音を認める。
血液所見：赤血球350万、Hb 11.6 g/dL、Ht 39 %、白血球9,600、血小板21万。血液生化学所見：AST 30 U/L、ALT 26 U/L、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖99 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 100 mEq/L。
心電図では明らかな ST-T 変化は認めない。胸部エックス線写真（別冊No.5A）及び心エコー図（別冊No.5B、C）を別に示す。
適切な対応はどれか。
a．緊急手術
b．降圧薬投与
c．胸腔ドレナージ
d．経皮的冠動脈形成術
e．大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉挿入
正答の理由
突然の激烈な胸背部痛、ショック、拡張期雑音と肺うっ血があり、心エコーで大動脈基部の拡大と内部の膜状構造、左室流出路へ向かう異常血流を認めます。上行大動脈に及ぶ急性解離に重症大動脈弁逆流を合併した病態を考え、緊急手術が必要です。
画像の見方
胸部写真では両側の肺門部から中下肺野に広がる陰影があり、肺水腫に整合します。Bでは拡大した大動脈内に膜状の線状エコー、Cでは大動脈弁付近から左室側へ広がるモザイク状の血流を認めます。突然の胸背部痛と拡張期雑音を合わせて、大動脈解離に伴う弁逆流を考えます。
各選択肢の検討
a．正しい。急性A型解離による生命を脅かす合併症を疑い、直ちに心臓血管外科で手術対応します。
b．既に76/38 mmHgと低血圧で、降圧薬は循環不全を悪化させます。高血圧を伴う解離とは状況が異なります。
c．肺うっ血の原因を解決せず、気胸や大量胸水を示す所見もありません。
d．主病態は冠動脈の単純な狭窄・閉塞ではなく、大動脈解離と弁逆流です。
e．大動脈弁逆流や大動脈解離では、IABPは逆流や大動脈損傷を悪化させる危険があり選択しません。
覚えるポイント
急性解離に拡張期雑音・肺水腫・ショックを伴えば急性大動脈弁逆流を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。