第114回医師国家試験 A72（2020年）
正答：a・b・e
問題
61歳の男性。心窩部痛を主訴に救急車で搬入された。7日前に腰痛を自覚し自宅近くの診療所でNSAIDを処方されていた。今朝急に心窩部痛が出現し急速に増強するため救急車を要請した。
意識は清明。身長173 cm、体重67 kg。体温36.0 ℃。心拍数88/分、整。血圧124/80 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98%（鼻カニューラ3 L/分酸素投与下）。腹部は平坦で、心窩部に圧痛と軽度の反跳痛とを認める。
血液所見：赤血球483万、Hb 15.7 g/dL、Ht 47%、白血球14,700、血小板30万。
血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 20 U/L、ALT 15 U/L、LD 170 U/L（基準120〜245）、ALP 265 U/L（基準115〜359）、γ-GT 66 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ52 U/L（基準37〜160）、CK 85 U/L（基準30〜140）、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、血糖103 mg/dL、Na 146 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 106 mEq/L。CRP 2.2 mg/dL。腹部単純CT（別冊No. 33）を別に示す。まずは手術を実施せず、保存的治療を行うこととした。
対応として適切なのはどれか。3つ選べ。
a．抗菌薬投与
b．経鼻胃管留置
c．高圧酸素療法
d．腹部血管造影
e．プロトンポンプ阻害薬投与
正答の理由
NSAID使用後の急な心窩部痛・反跳痛に、CTで腹腔内遊離ガスを認め、胃・十二指腸潰瘍穿孔を考えます。設問では保存的治療を選択しているため、抗菌薬、経鼻胃管による減圧、PPIによる胃酸分泌抑制を行います。保存治療は全身状態が安定し、穿孔の閉鎖などを確認できる症例に限って慎重に選択します。敗血症・びまん性腹膜炎、漏出の持続や悪化があれば、手術を遅らせません。
画像の見方
肝前面の腹壁直下などに、消化管腔の外側にあるガスを認めます。急性腹痛と合わせ消化管穿孔を疑います。この1断面だけで穿孔の閉鎖や保存治療の安全性までは判断できません。
各選択肢の検討
a．正しい。穿孔による腹腔内感染を治療・予防するため、適切な抗菌薬を投与します。
b．正しい。胃内容を排出して消化管の減圧を行います。
c．誤り。消化性潰瘍穿孔の標準的な保存治療ではありません。
d．本問では選ばない。活動性消化管出血の塞栓術等で検討しますが、穿孔の保存治療の基本ではありません。
e．正しい。胃酸分泌を抑え、潰瘍治癒を促します。
覚えるポイント
潰瘍穿孔の保存治療は厳選例で、絶食・減圧・抗菌薬・酸分泌抑制と厳密な再評価。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。