第114回医師国家試験 A68（2020年）
正答：a・d
問題
78歳の女性。皮疹と食欲低下を主訴に来院した。高血圧症、狭心症および脂質異常症で自宅近くの医療機関に通院し、カルシウム拮抗薬、抗血小板薬およびスタチンの処方を受けていた。20日前の定期通院時の血清クレアチニンは0.7 mg/dL、eGFR 61 mL/分/1.73 m2であった。5日前から左背部から側腹部にかけて痛みを伴う皮疹が出現し市販のNSAIDを服用していたが改善せず、食事も摂れなくなったため受診した。
意識は清明。身長152 cm、体重41 kg。体温37.2 ℃。脈拍88/分、整。血圧142/80 mmHg。左背部から側腹部にかけて紅斑と水疱を認め強い疼痛を伴っている。
血液所見：赤血球341万、Hb 11.0 g/dL、Ht 33%、白血球3,700、血小板17万。
血液生化学所見：尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン1.4 mg/dL、eGFR 28 mL/分/1.73 m2、総コレステロール210 mg/dL、Na 143 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 106 mEq/L。CRP 0.7 mg/dL。帯状疱疹と診断され、強い痛みと食欲不振もあることから入院の上でアシクロビルによる帯状疱疹の治療を行うこととした。
この患者で減量して投与すべきなのはどれか。2つ選べ。
a．NSAID
b．スタチン
c．抗血小板薬
d．アシクロビル
e．カルシウム拮抗薬
正答の理由
短期間にクレアチニンが0.7から1.4 mg/dLへ上昇し、摂取不良とNSAID使用を背景とする腎機能低下を認めます。NSAIDは腎血流を減らして腎障害を悪化させるため、本例では単なる減量にとどめず中止・代替鎮痛を検討します。腎排泄性のアシクロビルは蓄積による腎障害・意識障害等を避けるため、腎機能に応じて減量または投与間隔を調整します。急性変化中のeGFRを薬用量に機械的に当てはめず、製剤ごとの基準と経過を確認します。
各選択肢の検討
a．正しい。腎障害・脱水時は減量や回避が必要で、本例では中止を含めて見直します。
b．本問では選ばない。製剤によって腎機能に応じた調整が必要なものもありますが、クラス全体で一律減量とはいえません。
c．本問では選ばない。出血等のリスクを確認しますが、腎機能低下のみで一律減量する薬群ではありません。
d．正しい。腎機能に合わせて1回量や投与間隔を調整します。
e．本問では選ばない。血圧や製剤特性に応じますが、腎機能低下のみで一律減量する薬群ではありません。
覚えるポイント
急性腎障害ではNSAIDを見直し、腎排泄性アシクロビルの蓄積を防ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。