第114回医師国家試験 A52（2020年）
正答：a
問題
2か月の男児。嘔吐を主訴に母親に連れられて来院した。前日から嘔吐があり、自宅近くの診療所を受診し、腹部の腫瘤を指摘されたため紹介されて受診した。身長57 cm、体重5,360 g。意識は清明。体温36.8 °C。心拍数100/分、整。血圧76/40 mmHg。呼吸数24/分。眼瞼結膜は軽度貧血様である。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨満しており、左下腹部に径約10 cm の硬い腫瘤を触知する。
血液所見：赤血球304万、Hb 9.1 g/dL、Ht 26 %、白血球7,400、血小板40万。血液生化学所見：総蛋白5.6 g/dL、総ビリルビン2.6 mg/dL、直接ビリルビン0.9 mg/dL、AST 54 U/L、ALT 25 U/L、アミラーゼ13 U/L（基準37〜160）、尿素窒素6 mg/dL、クレアチニン0.2 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL、尿中バニリルマンデル酸〈VMA〉645 mg/g Cr（基準4.5〜12.7）。腹部単純MRIの脂肪抑制T2強調水平断像（別冊No. 22A）及び冠状断像（別冊No. 22B）を別に示す。
この患児が予後良好と考えられる根拠となる因子はどれか。
a．年齢
b．性別
c．腫瘤の大きさ
d．血中ヘモグロビン値
e．尿中バニリルマンデル酸値
正答の理由
乳児の腹部巨大腫瘤と著明な尿中VMA高値から、神経芽腫を考えます。選択肢で予後良好の根拠となるのは生後2か月という年齢です。神経芽腫では年齢が重要な予後・リスク分類因子ですが、乳児なら必ず予後良好という意味ではありません。病期、MYCN増幅、病理や染色体所見等を含めた評価が必要です。
画像の見方
左腹部を大きく占める充実性腫瘤があり、周囲の腹部臓器を圧排しています。尿中VMAの著明高値と合わせて神経芽腫を考えますが、画像上の大きさのみで予後を決めることはできません。
各選択肢の検討
a．正しい。低年齢は重要な良好予後因子です。
b．この患児で予後良好とする中心的な根拠ではありません。
c．10cmの大きな腫瘤それ自体を良好予後の根拠とはしません。
d．Hb9.1g/dLという貧血が良好予後を示すわけではありません。
e．VMA高値はカテコラミン産生腫瘍の診断の手がかりですが、この高値だけで予後良好とは判断しません。
覚えるポイント
神経芽腫の予後は年齢と病期・腫瘍生物学を合わせて評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。