第114回医師国家試験 A45（2020年）
正答：a
問題
70歳の男性。息切れを主訴に来院した。最近、趣味のグラウンド・ゴルフをするときに息切れを自覚するようになり受診した。喫煙歴はない。心音はⅡ音の固定性分裂を認め、胸骨左縁第2肋間に収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。下肢に浮腫を認めない。手指にチアノーゼ、ばち指を認めない。心電図は洞調律で不完全右脚ブロックを認める。胸部エックス線写真（別冊No.17A）及び心エコー図（別冊No.17B）を別に示す。その後心臓カテーテル検査を行った。
この患者の各部位の酸素飽和度（%）で正しいのはどれか。
SVC：上大静脈、RA：右心房、RV：右心室、PA：肺動脈、LV：左心室
| 選択肢 | SVC | RA | RV | PA | LV |
|---|---|---|---|---|---|
| a | 70 | 84 | 83 | 85 | 98 |
| b | 70 | 69 | 83 | 85 | 98 |
| c | 70 | 69 | 69 | 70 | 98 |
| d | 70 | 69 | 69 | 85 | 98 |
| e | 70 | 69 | 69 | 70 | 89 |
正答の理由
Ⅱ音の固定性分裂、肺動脈領域の収縮期雑音、不完全右脚ブロックと心エコー図から心房中隔欠損症を考えます。左房の酸素化された血液が右房へ流入する左→右短絡のため、上大静脈から右心房に入った段階で酸素飽和度が上昇します。右室・肺動脈でも高い値が続き、左室の酸素飽和度は保たれるaが適切です。
画像の見方
胸部写真では肺血管陰影と右心系の拡大が目立ちます。心エコーでは心房中隔を横切るカラーフローがみられ、心房間の短絡を示唆します。左→右短絡という方向は症例所見と合わせて判断し、この静止画だけで圧較差や短絡量を定量しません。
各選択肢の検討
a．正しい。SVC 70 %からRA 84 %への上昇は心房レベルの左→右短絡に合います。
b．右室で初めて上昇しており、心室レベルの左→右短絡を示唆する組合せです。
c．右心系に明らかな上昇がなく、提示された心房レベルの左→右短絡に対応しません。
d．肺動脈で初めて上昇しており、動脈管等を介した肺動脈レベルの左→右短絡を考える組合せです。
e．右心系の上昇がなく、左室の酸素飽和度が低下しています。本例のチアノーゼを欠く左→右短絡の病像には合いません。
覚えるポイント
酸素飽和度がどこで上がるかを見る。ASDでは上大静脈→右心房でステップアップする。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。