第114回医師国家試験 A34（2020年）
正答：d
問題
84歳の男性。全身倦怠感と尿量の減少を主訴に来院した。3年前に胃癌の診断で幽門側胃切除術を受けたが、2年前から受診を中断している。3週前から全身倦怠感が出現し、5日前から尿量が減少したため受診した。意識は清明。体温36.7 ℃。脈拍80/分、整。血圧140/84 mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜は軽度貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、上腹部に手術痕を認める。両下肢に圧痕性浮腫を認める。
血液所見：赤血球382万、Hb 11.1 g/dL、Ht 35 %、血小板10万。血液生化学所見：アルブミン3.2 g/dL、総ビリルビン1.3 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 42 U/L、LD 230 U/L（基準120〜245）、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン2.8 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 5.6 mEq/L、Cl 98 mEq/L、CEA 7.8 ng/mL（基準5以下）、CA19-9 69 U/mL（基準37以下）。CRP 2.1 mg/dL。腹部超音波検査で膀胱内に尿を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比56 %。腹部単純CT（別冊No.8）を別に示す。
まず行う処置として適切なのはどれか。
a．血液透析
b．大量輸液
c．利尿薬投与
d．尿管ステント留置
e．尿道カテーテル留置
正答の理由
乏尿・腎機能悪化に両側水腎症があり、膀胱は空です。膀胱より上流の両側尿路閉塞による腎後性急性腎障害を疑い、尿管ステントで尿の流出路を確保します。胃癌の再発等による尿管閉塞も精査しますが、提示された1枚のCTだけで閉塞原因を確定はできません。ステントが困難な場合は腎瘻も検討します。高K血症は心電図等で評価し、必要な治療を並行します。
画像の見方
両側腎盂・腎杯が拡張しています。乏尿・腎機能悪化と合わせて両側上部尿路閉塞を疑う所見です。この断面だけで閉塞の原因や部位を特定することはできません。
各選択肢の検討
a．難治性高K血症・肺水腫・重度アシドーシス等では必要です。本例では原因となる尿路閉塞の解除を優先します。
b．脱水による腎前性障害の所見ではなく、浮腫もあります。閉塞を解除せず大量投与すると体液過剰を悪化させます。
c．尿路閉塞を解消しません。急性腎障害に対して一律に利尿薬を投与するものではありません。
d．正しい。上部尿路の閉塞部を越えて排尿路を確保します。
e．膀胱内尿貯留を伴う下部尿路閉塞には有効ですが、本例は膀胱が空で両側水腎症があります。
覚えるポイント
乏尿＋両側水腎症＋空の膀胱では、上部尿路閉塞の迅速な解除を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。