第113回医師国家試験 F82（2019年）
正答：c
問題
67歳の男性。突然の嚥下困難のため救急車で搬入された。
現病歴：本日、昼食中に突然、後頭部痛、めまい及び悪心を感じて嘔吐した。しばらく横になり様子をみていたが、帰宅した妻から声を掛けられ返答したところ、声がかすれて話しにくいことに気が付いた。水を飲もうとしたがむせて飲めなかった。心配した妻が救急車を要請した。
既往歴：40歳から高血圧症。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は10本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。
現症：意識は清明。身長165 cm、体重60 kg。体温36.6 ℃。心拍数72/分、整。血圧160/90 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 97 %（マスク4 L/分酸素投与下）。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察では、眼球運動に制限はなく複視はないが、構音障害と嚥下障害を認める。左上下肢の温痛覚が低下している。腱反射に異常を認めず、Babinski徴候は陰性である。
検査所見：血液所見：赤血球452万、Hb 13.1 g/dL、Ht 40 %、白血球5,300、血小板32万。血液生化学所見：総蛋白8.1 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 15 U/L、ALT 18 U/L、LD 280 U/L（基準176〜353）、ALP 213 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 18 U/L（基準8〜50）、CK 50 U/L（基準30〜140）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、尿酸4.2 mg/dL、血糖82 mg/dL、トリグリセリド185 mg/dL、HDLコレステロール40 mg/dL、LDLコレステロール200 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 104 mEq/L。CRP 0.2 mg/dL。頭部MRI拡散強調像（別冊No.14）を別に示す。
入院後に行った嚥下造影検査で、造影剤の気道内流入が認められた。
この時点の対応として適切なのはどれか。
a．胃瘻造設
b．失語症訓練
c．経鼻経管栄養
d．食道発声訓練
e．高カロリー輸液
正答の理由
嚥下造影で誤嚥を認め、安全な経口摂取ができない急性期です。消化管が使えるため、まず経鼻経管栄養で必要な栄養・水分を確保し、嚥下機能の回復を評価します。嚥下障害が長く続く見込みなら胃瘻も検討しますが、直ちに全例で造設するわけではありません。経管栄養を行っても唾液や逆流物の誤嚥は起こり得るため、口腔ケアや体位調整、嚥下リハビリテーションも必要です。
画像の見方
横断像の画像左側に当たる右延髄外側に、限局した拡散強調高信号が見られます。突然の嚥下・構音障害と反対側の上下肢温痛覚低下を併せると、右延髄外側の急性虚血性病変に合います。ADC画像は提示されていないため、信号所見だけで拡散制限を定量的に断定しません。
各選択肢の検討
a．長期の経腸栄養が必要な場合などに検討します。急性期からの最初の栄養経路として一律に造設しません。
b．本例の問題は延髄病変による構音・嚥下障害で、言語理解や表出の障害である失語症は示されていません。
c．正しい。消化管を利用でき、安全な経口摂取が困難な急性期の栄養確保に用います。
d．主に喉頭摘出後の代用音声の獲得に用いる方法です。本例の嚥下障害への初期対応ではありません。
e．消化管が使えない場合や経腸栄養で必要量を満たせない場合に検討します。本例ではまず経腸栄養を選びます。
覚えるポイント
脳卒中急性期の誤嚥では嚥下評価を行い、経口摂取困難ならまず経鼻経管栄養を検討する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。