第113回医師国家試験 F81（2019年）
正答：採点対象から除外（公式正答なし）
問題
67歳の男性。突然の嚥下困難のため救急車で搬入された。
現病歴：本日、昼食中に突然、後頭部痛、めまい及び悪心を感じて嘔吐した。しばらく横になり様子をみていたが、帰宅した妻から声を掛けられ返答したところ、声がかすれて話しにくいことに気が付いた。水を飲もうとしたがむせて飲めなかった。心配した妻が救急車を要請した。
既往歴：40歳から高血圧症。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は10本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。
現症：意識は清明。身長165 cm、体重60 kg。体温36.6 ℃。心拍数72/分、整。血圧160/90 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 97 %（マスク4 L/分酸素投与下）。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察では、眼球運動に制限はなく複視はないが、構音障害と嚥下障害を認める。左上下肢の温痛覚が低下している。腱反射に異常を認めず、Babinski徴候は陰性である。
検査所見：血液所見：赤血球452万、Hb 13.1 g/dL、Ht 40 %、白血球5,300、血小板32万。血液生化学所見：総蛋白8.1 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 15 U/L、ALT 18 U/L、LD 280 U/L（基準176〜353）、ALP 213 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 18 U/L（基準8〜50）、CK 50 U/L（基準30〜140）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、尿酸4.2 mg/dL、血糖82 mg/dL、トリグリセリド185 mg/dL、HDLコレステロール40 mg/dL、LDLコレステロール200 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 104 mEq/L。CRP 0.2 mg/dL。頭部MRI拡散強調像（別冊No.14）を別に示す。
異常所見を示す可能性が最も高い検査はどれか。
a．脳波
b．聴力検査
c．視覚誘発電位
d．眼球運動検査
e．末梢神経伝導検査
正答の理由
本問は厚生労働省が「問題として適切であるが、受験者レベルでは難しすぎるため。」として採点対象から除外しており、公式正答はありません。以下は医学的な参考説明です。延髄外側病変では前庭系や小脳との連絡路の障害によって眼振やサッカードの異常などが起こり得ます。本文の「眼球運動に制限はなく複視はない」は、詳細な眼球運動検査もすべて正常という意味ではありません。ただし、この参考知識から特定の肢を公式正答として扱うことはできません。
画像の見方
横断像の画像左側に当たる右延髄外側に、限局した拡散強調高信号が見られます。突然の嚥下・構音障害と反対側の上下肢温痛覚低下を併せると、右延髄外側の急性虚血性病変に合います。ADC画像は提示されていないため、信号所見だけで拡散制限を定量的に断定しません。
各選択肢の検討
a．参考：脳波は主に大脳皮質の電気活動を調べます。意識清明の限局性延髄病変を直接評価する基本検査ではありません。
b．参考：病変の広がりによって聴覚系の異常が併存する可能性はありますが、本例には難聴の訴えがなく、聴力検査の異常を一律に断定しません。
c．参考：視覚誘発電位は主に視神経から後頭葉までの視覚路の機能評価に用います。右延髄外側病変を直接反映する検査ではありません。
d．参考：延髄外側病変では眼振、眼球の側方偏倚やサッカードの測定異常が記録され得ます。これは医学的な解説であり、公式正答の指定ではありません。
e．参考：末梢神経伝導検査は末梢神経の機能を調べます。本例の中枢性の交代性感覚障害を直接調べる検査ではありません。
覚えるポイント
採点除外問題。眼球の可動域が保たれていても、詳細な眼球運動に異常が生じることがある。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第113回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第113回F81の採点除外とその理由
- 症例報告：Ipsipulsion: A forgotten sign of lateral medullary syndrome（延髄外側病変の眼球運動異常）
- テキサス大学：延髄外側症候群の神経解剖と症候
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。