第113回医師国家試験 F79（2019年）
正答：b
問題
58歳の女性。血痰を主訴に来院した。
現病歴：数年前から咳嗽、喀痰および労作時呼吸困難を自覚していたが、喫煙習慣が原因と自己判断し受診はしていなかった。数日前から喀痰に鮮血が混じるようになったため受診した。
既往歴：20歳時に交通事故による右膝蓋骨骨折の手術を受けた。
生活歴：喫煙は20歳から55歳まで40本/日。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：身長153 cm、体重52 kg。体温36.2 ℃。脈拍80/分、整。血圧132/74 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。右背部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球350万、Hb 9.8 g/dL、Ht 30 %、白血球10,300、血小板30万。血液生化学所見：AST 19 U/L、ALT 15 U/L、LD 158 U/L（基準176〜353）、γ-GTP 16 U/L（基準8〜50）、総ビリルビン0.4 mg/dL、総蛋白7.2 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、尿酸2.9 mg/dL、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 105 mEq/L、Ca 8.9 mg/dL、Fe 20 μg/dL、TIBC 231 μg/dL（基準290〜390）、フェリチン643 ng/mL（基準20〜120）、CEA 4.5 ng/mL（基準5以下）。CRP 1.4 mg/dL。画像所見：上肺野（肺野条件）、中肺野（縦隔条件）、下肺野（肺野条件）及び上腹部の造影CT（別冊No.13A〜D）を別に示す。呼吸機能所見：現在と20歳時の膝蓋骨骨折手術前のフローボリューム曲線（別冊No.13E、F）を別に示す。
実施した生検の結果では、いずれも肺腺癌の所見であった。
説明を聞いた患者は家族と相談してからの意思決定を希望し、1週間後の再受診を予定した。その再受診の前日に咳嗽の増加に伴い1回30〜50 mL程度の喀血を連続して3回認めた。翌日の受診時、咳嗽を頻繁に認めるが喀血は認めず、喀痰には赤褐色の血液が付着している。脈拍104/分、整。血圧140/88 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 96 %（room air）。血液所見：赤血球339万、Hb 9.5 g/dL、Ht 29 %、白血球8,900、血小板29万。
対応としてまず行うのはどれか。
a．赤血球液-LR輸血
b．鎮咳薬投与
c．鉄剤投与
d．酸素投与
e．補液
正答の理由
受診時には活動性の喀血はなく、血圧・酸素化も保たれています。一方で咳嗽が頻回にあり、出血を誘発・増悪させ得るため、この選択肢の中では鎮咳薬で咳を抑える対応を優先します。前日の反復喀血には再出血の危険があり、出血源や気道の評価・観察も必要です。持続する出血、気道閉塞、低酸素血症や循環不安定があれば、気道確保と止血処置を優先する状況になります。
画像の見方
Aでは両肺末梢の低吸収域、Bでは気管分岐部付近から右肺門の軟部影、Cでは右下葉の厚壁空洞と内部の液面、Dでは肝内の多発低吸収域が見られます。Eの呼気曲線はFより横幅が小さく、ピーク流量が低く、呼気後半の流量も低下しています。残気量と肺拡散能は、この曲線だけから直接測定できません。
各選択肢の検討
a．Hb 9.5 g/dLで前回9.8 g/dLからの変化は小さく、循環も保たれています。提示情報では直ちに輸血を優先する根拠に乏しい状態です。
b．正しい。頻回の咳嗽を抑え、苦痛と出血誘発を軽減します。鎮咳だけで出血源の評価や再出血監視が不要になるわけではありません。
c．鉄剤は直ちに咳嗽や出血を止める治療ではありません。貧血の原因評価は別に行います。
d．SpO2 96 %（room air）で低酸素血症は示されていません。再出血などで酸素化が悪化すれば必要になります。
e．血圧が保たれ、脱水やショックの所見もなく、この時点で補液を最優先する理由はありません。
覚えるポイント
喀血では気道・酸素化・循環を評価する。安定していて咳嗽が強い本例では鎮咳を選ぶ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第113回医師国家試験問題および正答
- NHS England：緩和ケアにおける咳嗽の薬物療法（本文p.51）
- Healthcare Improvement Scotland：喀血の評価と対応
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。